بیمه سلامت ایرانیان: مزایا، معایب و شرایط این بیمه درمانی همه در یک جا

• نویسنده مطلب مجله بیمه

بیمه سلامت، همان بیمه خدمات درمانی است که با طرح‌های مختلف در کشور ارائه می‌شود. بیمه سلامت ایرانیان یکی از طرح‌های ویژه برای افرادی است که تحت پوشش بیمه‌های پایه نیستند. اگر شما تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی و بیمه بیکاری باشید، نمی‌توانید از خدمات درمانی این بیمه‌نامه استفاده کنید.

در این مطلب سعی داریم درباره بیمه سلامت و انواع آن توضیحاتی ارائه کنیم. با ما همراه باشید.

بیمه سلامت چیست؟

اول از همه باید بدانید که بیمه سلامت چیست؟ این نوع بیمه یکی از بیمه‌نامه‌های پایه کشور است که زیر مجموعه وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی جای می‌گیرد و در سال ۱۳۷۳ و با تصویب قانون بیمه همگانی تشکیل شده است. هدف اصلی آن تحت پوشش قراردادن همه افراد جامعه است. با بیمه سلامت دیگر نگرانی برای درمان بیماری‌ها و هزینه‌های درمان وجود ندارد.

بهتر است بدانید که در ابتدا این بیمه‌نامه با نام بیمه خدمات درمانی شناخته می‌شد که تمام نهاد‌ها و صندوق‌های این سازمان ادغام شده‌اند و در سال 1391 سازمان بیمه سلامت کشور تشکیل شد و بعد از آن این بیمه‌نامه با نام بیمه سلامت عرضه شده است.

انواع بیمه سلامت

همان‌طور که می‌دانید، این بیمه برای اقشار مختلف جامعه قابل تهیه است و به گونه‌ای طراحی شده است که همه افراد بتوانند از آن بهره مند شوند. انواع بیمه سلامت عبارتند از:

• بیمه سلامت ایرانیان
• خدمات درمانی همگانی
• بیمه روستایی
• کارکنان دولت
• سایر اقشار

پوشش بیمه‌ای مشاوره ازدواج و خانواده

معاون پیشگیری بهزیستی کشور از تصویب بسته‌ای در زمینه بیمه مشاوره ازدواج و خانواده در شورای عالی سلامت خبر داد. البته متاسفانه به دلیل مشکلات بودجه‌ای و کامل، این طرح هنوز به مرحله اجرا نرسیده است. اخبار تکمیلی در این خصوص منتشر خواهد شد.

پوشش لوازم پزشکی

در حال حاضر بیش از 150 هزار لوازم پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت هستند. افراد می‌توانند با مراجعه به سایت بیمه سلامت و از بخش تعهدات و تعرفه‌ها، اقلام تحت پوشش را کامل مشاهده کنند. هزینه خرید این لوازم و تجهیزات در صورتحساب بیمه‌ای بیماران محاسبه خواهد شد. فرد بیمه شده می‌تواند برای مواردی که در فهرست پوشش نیستند، باید با در دست داشتن مدارک و مستندات به مراکز واحد خسارت اداره کل بیمه سلامت استان یا دفترهای پیشخان مراجعه و هزینه پرداخت شده را دریافت کنند.

بیمه سلامت ایرانیان چیست؟

ساز و کار بیمه سلامت ایرانیان همانند بیمه خدمات درمانی همگانی است. بیمه سلامت همگانی به طور رایگان در اختیار عموم قرار می‌گیرد و نکته مهم این است که نباید تحت پوشش هیچ بیمه پایه‌ای بود. در حقیقت این بیمه‌نامه برای کارگر‌های فصلی که در مدت زمان مشخص مشغول به فعالیت هستند، بسیار مناسب است.

بیمه‌نامه سلامت ایرانیان هم همانند بیمه همگانی است تنها با این تفاوت که در این بیمه‌نامه باید حق بیمه پرداخت کرد تا بتوان از خدمات آن بهره مند شد. علت پرداخت حق بیمه این است که شما با تحت پوشش بودن بیمه سلامت ایرانیان می‌توانید از خدمات بیمه تکمیلی هم استفاده کنید.

نکته: با بیمه تکمیلی می‌توان هزینه‌های قابل توجهی از درمان بیماری را پرداخت کرد.

مزایا و معایب بیمه سلامت ایرانیان

بیمه سلامت در ابتدا به صورت رایگان در اختیار افراد قرار می‌گرفت و هیچ نیازی به پرداخت حق بیمه نبود، اما با توجه به پوشش دهی افراد بیشتر و کسری بودجه این سازمان، دولت به این نتیجه رسید که میزان حق بیمه دریافتی را برای بیمه سلامت ایرانیان در نظر بگیرد. بنابراین سازمان تصمیمی ‌در جهت تغییر روند اجرایی مدیریت منابع و برنامه ریزی گرفت. در حال حاضر افراد با پرداخت مبلغی به صورت سالانه می‌توانند تحت پوشش این بیمه‌نامه قرار گیرند. البته که طرح رایگان استفاده از بیمه سلامت برای روستاییان عزیز همچنان وجود دارد.

پوشش ها و خدمات این بیمه سلامت ایرانیان

ثبت نام هر ساله در سامانه بیمه سلامت یکی از معایب این بیمه‌نامه است. زیرا در گذشته افراد فقط یک بار ثبت نام می‌کردند و تا زمانی که تحت پوشش بیمه دیگری قرار نمی‌گرفتند، تحت حمایت و پوشش بودند، اما اکنون باید به صورت سالانه ثبت نام و پرداخت حق بیمه انجام شود.

توجه کنید که مقدار مبلغ پرداختی هر شخص، متناسب با انتخاب طرح مورد نظر از میان مجموع طرح‌های بیمه سلامت ایرانیان است.

مزایای بیمه سلامت

مزیت‌های بیمه سلامت ایرانیان:

• پرداخت حداقل حق بیمه
• سالانه بودن حق بیمه
• شرایط استفاده از بیمه تکمیلی
• طرف قرارداد با بیمارستان‌ها، داروخانه‌ها، کلینینک‌ها و مراکز درمانی
• تحت پوشش قراردادن بیماری‌های مختلف
• پوشش ناباروری (البته امکان پوشش نازایی با بیمه تکمیلی هم وجود دارد.)

معایب بیمه سلامت

معایب بیمه سلامت ایرانیان:

• عدم توجه به الویت‌های افراد در پوشش بیمه سلامت
• پرداخت وجه بیشتر برای دریافت خدمات کامل‌تر و تحت پوشش بودن بیمه تکمیلی
• داشتن تنها جنبه درمانی و عدم دریافت حقوق و بازنشستگی

نکته: البته که نداشتن بازنشستگی و دریافت مستمری برای بسیاری از افراد جزو معایب بیمه‌ای نیست، اما برخی دیگر این مورد را یکی از پوشش‌های قابل اهمیت می‌دانند.

پوشش‌های بیمه سلامت ایرانیان

یکی از بیمه‌نامه‌های پایه کشور، بیمه تامین اجتماعی است که خدمات درمانی گوناگونی را ارائه می‌کند و بیمه سلامت ایرانیان هم این روند را برای خدمات خود در نظر گرفته است. پوشش‌های بیمه ایرانیان شامل بستری بیمارستانی، خدمات درمان سرپایی، زایمان، خدمات کلینینک‌ها، پاراکلینینک‌ها است. البته مراکز درمانی خصوصی که با بیمه سلامت طرف قرارداد باشند، هم خدمات درمانی را در اختیار بیمه شده‌ها قرار خواهند داد.

آیا بیماری‌های خاص جزو پوشش‌های بیمه سلامت است؟

پاسخ این سوال به طور کلی بله است، اما نکاتی وجود دارد.

بیماری‌های خاص مانند ام اس، پیوند کلیه، دیالیز، تالاسمی ‌و هموفیلی در این بیمه‌نامه تحت پوشش هستند. در صورت مراجعه بیمه‌شده به یکی از مراکز معتبر، می‌توان هزینه‌های درمان را کاهش داد. نکته مهم این است که شیمی‌ درمانی در بیمه سلامت تحت پوشش نیست و عزیزانی که درگیر بیماری سرطان هستند باید از سایر بیمه‌نامه‌ها استفاده کنند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت اعلام کرد که نزدیک به 15 هزار نفر از بیماران مبتلا به اوتیسم تحت پوشش بیمه سلامت هستند. بیمه سلامت پوشش 6 کد خدمتی ستاره دار را در حوزه توان بخشی در اولویت قرار داده‌است که شامل 2 کد مربوط به کار درمانی، 2 کد مربوط به گفتار درمانی و 2 کد مربوط به اختلالات روانشناسی و سایر خدمات مانند آزمایش‌ها، تصویربرداری و دارویی است.

برای کسب اطلاعات جامع در این باره می‌توانید، مقاله پوشش شیمی درمانی بیمه تکمیلی  را مطالعه نمایید.

شرایط استفاده از بیمه سلامت ایرانیان

برای تهیه این بیمه‌نامه نباید تحت پوشش بیمه‌های پایه بود و باید در سامانه بیمه سلامت ثبت نام کرده باشید. شرایط کلی برای تحت پوشش بودن این بیمه‌نامه به شرح زیر است:

• اگر تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی نبوده‌اید و ثبت نام کرده باشید، می‌توانید از بیمه سلامت بهره‌مند شوید، حتی اگر بعد از مدتی مشغول به کار شوید و برای شما حق بیمه تامین اجتماعی واریز شود، می‌توانید به مدت 1 سال از بیمه سلامت ایرانیان هم استفاده کنید.
• جنسیت مذکر که بالای 18 سال باشد و تحت پوشش بیمه خانواده خود قرار نگیرد می‌تواند ثبت نام انجام داده و به عنوان بیمه شده اصلی حق بیمه پرداخت کند.
• در صورتی که تحت پوشش بیمه‌های تامین اجتماعی، کمیته امداد، ارتش و سایر شرکت‌های بیمه‌ای خصوصی نباشید، می‌توانید از بیمه سلامت ایرانیان استفاده کنید.

بر اساس طرح اولین جلسه کارگروه فنی نظارت و ارزیابی طرح تحول و توسعه اجتماع‌محور محلات کم برخوردار، 2020 محله کم برخوردار تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند. همچنین اینکه سلامت این افراد به صورت مستمر رصد خواهد شد.

بیمه سلامت پناهندگان

معاون بیمه و خدمات سلامت بیمه سلامت ایران بیان کرد که همه اتباع و مهاجرین خارجی افغانی و عراقی ساکن کشور می توانند تحت پوشش بیمه سلامت قرار بگیرند. البته این مساله از سال 94 مطرح شده بود. در حال حاضر حداقل 47 هزار نفر افراد پناهنده و مقیم تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند. نکته دیگر اینکه پناهندگان مبتلا به بیماری های خاص از جمله هموفیلی، تالاسمی، دیالیزی، پیوند کلیه و ام اس از تمامی پروتکل و خدمات درمانی بهره مند بوده و نیازی به پرداخت فرانشیز ندارند.

طرح دارویار وزارت بهداشت

طرح دارویار وزارت بهداشت از تابستان 1401 اجرا شد. بر اساس این طرح، انتقال یارانه دارو از طرف بیمه‌ها به مردم داده شده که این باعث افزایش پوشش دارویی و کاهش قیمت دارو برای افراد خواهد شد. این طرح برای بیمه گزاران مزایای زیر را به همراه دارد:

• افزایش پوشش بیمه‌ای داروها
• افزایش تعداد اقلام دارو تحت پوشش
• پرداخت هزینه کمتر از جیب مردم

یکی از اهداف اصلی طرح دارویار این است که تمامی مردم به ویژه آن‌هایی که از قبل بیمه نداشته و حالا تحت پوشش بیمه همگانی قرار گرفته‌اند، هزینه کمتری را پرداخت کنند. این مزیت برای گروهی که در دهک‌های پایین قرار دارند، نقطه قوتی به حساب خواهد آمد. بیمه گزاران دیگر هزینه کمتری را پرداخت خواهد کرد یا حتی مبلغی را پرداخت نخواهد کرد. در طرح دارویار، 100 قلم داروی پرمصرف و 366 قلم داروهای خاص برای بیماران مضمن تحت پوشش قرار گرفته‌اند.

در خصوص پرداختی، نکات زیر را می‌توان در نظر گرفت:

• برای داروهای تحت پوشش، پرداختی بدون تغییر و حتی کمتر خواهد شد.
• برای داروهای بدون نسخه، افزایش قیمتی وجود نخواهد داشت. البته اگر با بیمه تهیه شود، هزینه کمتری پرداخت خواهد شد.
• اتباع خارجی دارای مجوز اقامت می‌توانند تحت پوشش بیمه قرار بگیرند و داروها را با قیمت کمتری دریافت کنند. در این خصوص بیمه اتباع خارجی را مطالعه کنید.
• این نوع یارانه دارو برای افرادی است که تحت پوشش هستند. در صورتی که افرادی هنوز تحت پوشش قرار نگرفته‌اند، کافی است تا در اولین زمان اقدام به بیمه شدن خود کنند. البته افرادی با درآمد کم به صورت رایگان تحت پوشش بیمه قرار گرفته‌اند.

119 قلم داروی بدون نسخه و پرمصرف که تحت پوشش طرح دارویار قرار دارند، شامل موارد زیر هستند:

• تمامی داروهای سرماخوردگی از جمله قرص، کپسول، پودر و شربت
• آلومینیوم هیدروکساید سوسپانسیون خوراکی
• دایجستیو قرص انتریک گوتد خوراکی 40
• سایمتیکون (دایمتیکون فعال شده) قرص جویدنی و قطره خوراکی 40
• لوپرامید هیدروکلراید محلول خوراکی 1
• سوگرالفیت قرص خوراکی 500
• لوپرامید هیدروکلراید قرص خوراکی 2
• منیزیوم هیدروکساید سوپانسیون خوراکی 8
• دیمن هیدرینات قرص خوراکی 50
• پماد سوختگی موضعی 30 درصد و 50 درصد 30 گرم
• کالامین کرم موضوعی 8 درصد 30 گرم
• دکسپانتنول کرم موضعی 5 درصد 30 گرم
• زینک اکساید پماد موضعی 25 درصد 30 گرم
• کالامین لوسیون موضعی 8 درصد 60 میلی لیتر
• فنیل افرین هیدروکلراید محلول، قطره بنی 0.5 و 0.25
• آنتی هیستامین دکونژستانت 2 قرص خوراکی 4
• بیزاکودیل شیاف مقعدی 10 و 5
• بیزاکودیل قرص انتریک کوتد خوراکی 5
• گلیسیرین شیاف مقعدی 1 و2
• برم هگزین هیدروکلراید محلول خوراکی 4 و 8
• دکسترومتورفان هیدروبروماید محلول قطره 4
• کایافنزین شربت خوراکی 100
• دکسترومتورفان هیدروبروماید شربت خوراکی 15
• دکسترومتورفان هیدروبروماید قرص خوراکی 15
• اکسپکتورانت شربت خوراکی 100
• برم هگزین هیدروکلراید محلول خوراکی 4
• گایافنزین شربت خوراکی 100
• دیفن هیدرامین هیدروکلراید محلول خوراکی 12.5
• داروی آ اس آ و پویدون آیدان در اشکال مختلف
• اشک مصنوعی، زغال فعال، پماد چشمی سدیم کلراید
• محلول سدیم کلراید، لیدوکائین هیدروکلراید

صدور دفترچه بیمه سلامت

در حال حاضر دیگر دفترچه فیزیکی صادر نمی‌شود و از طریق کد ملی امکان دریافت خدمات بیمه‌ای برای بیمه گزاران وجود دارد. برای این منظور، مطالعه مقاله خدمات درمانی با کد ملی را مطالعه کنید.

حق بیمه خدمات درمانی

دقت کنید که دریافت حق بیمه بالاتر برای این است که خدمات درمانی بیشتری تحت پوشش بیمه سلامت باشد. همانطور که می‌دانید برخی از هزینه‌های درمانی نیاز به بیمه تکمیلی و پشتوانه مالی دارند که این موضوع با پرداخت حق بیمه امکان پذیر است.

حق بیمه هر نفر در سال 1401 حدود 90 هزار تومان در ماه و در سال حدود یک میلیون و 80 هزار تومان است.

رایگان بودن بیمه

وزیر بهداشت در خبری جدید در تیر 1401 در مورد طرح دارویار و بیمه سلامت همگانی که از امروز (29 تیر) همه افراد فاقد بیمه می‌توانند تا سه ماه به صورت رایگان بعد از ثبت نام از خدمات رایگان درمانی استفاده کنند. در واقع، افرادی که فاقد بیمه هستند و پیش از این هم نداشته‌اند، بعد از پایدار کردن بیمه و دادن آزمون وسع و اثبات آن، بدون پرداخت حق بیمه از خدمات بیمه ای رایگان بهره مند خواهند شد. در صورت انجام این کارها، باید حق بیمه را پرداخت کنند. همچنین می‌توانند از خدمات دارویی با قیمت کمتری استفاده کنند. پیش از این،  بیان کرد که بر اساس قانون بودجه ۱۴۰۱ سه دهک درآمدی پایین کشور بدون پرداخت حق بیمه و کاملا رایگان، تحت پوشش بیمه سلامت ایرانیان قرار می‌گرفتند. متقاضیان می­توانند به صورت غیرحضوری به سامانه http://www.bimehsalamatiranian.ir مراجعه کنند.

مراحل ثبت نام دفترچه بیمه سلامت ایرانیان

برای ثبت نام اینترنتی بیمه سلامت کافی است که به سامانه و به آدرس https://hir.ihio.gov.ir مراجعه کنید و بر روی گزینه ثبت نام کلیک کنید. سپس می‌توانید مراحل ثبت نام را مطابق با توضیحات طی کنید. این توضیحات به شرح زیر است:

• کد ملی خود را در صفحه جدید وارد کنید.
• پس از اینکه کد ملی و کد امنیتی را وارد کردید، برای ثبت نام فردی باید فرم ثبت نام اطلاعات سرپرست را پر کنید. در این فرم تمام اطلاعات شخصی و مواردی که با رنگ قرمز مشخص شده‌اند الزامی ‌بوده و باید به طور دقیق و به درستی وارد شود.
• بعد از پر کردن فرم باید گزینه مرحله بعدی را انتخاب کنید تا به صفحه بعدی منتقل شوید.
• محل دریافت دفترچه باید مشخص شود تا به آدرس شما ارسال شود.
• تعداد اعضای خانواده خود را ثبت کنید. دقت داشته باشید برای افراد زیر 18 سال انتخاب اجباری و برای افراد بالای 18 سال اختیاری است. اگر اطلاعات تمام اعضای خانوار ثبت نشده باشد، پوشش بیمه‌ای برای آن‌ها در نظر گرفته نمی‌شود.
• پس از ثبت نام اعضای خانواده، وضعیت شما بررسی خواهد شد.
• در آخر باید هزینه پوشش‌های انتخابی خود را انتخاب کنید و متناسب با آن حق بیمه پرداختی را واریز کنید.

پس از اتمام عملیات، یک پیامک با متن ارسالی موفق بودن امور برای شما ارسال خواهد شد و در مرحله آخر باید با توجه به زمان بندی اعلام شده و با در دست داشتن مدارک هویتی به دفتر پیشخوان دولت مراجعه کرد و دفترچه خود را دریافت کنید.

اهمیت تهیه بیمه سلامت ایرانیان

در بیشتر موارد هزینه‌های درمان یکی از دغدغه‌های افراد هنگام مراجعه به پزشک و مراکز درمانی است. برای اینکه بتوان این هزینه‌ها را کاهش داد، باید از خدمات بیمه‌ای بهره مند شد. استفاده از بیمه پایه و بیمه سلامت ایرانیان یک راه حل برای کاهش هزینه‌های درمان و جبران خسارت است.

در آخر اگر سوال یا ابهامی ‌درباره بیمه سلامت دارید که در این مطلب به آن اشاره نشده است، می‌توانید در قالب کامنت و در انتهای این متن با کارشناس‌های بیمه‌ای در میان بگذارید و در کوتاه‌ترین زمان پاسخ خود را دریافت کنید.

• + انواع بیمه سلامت کدام است؟
  • سایر اقشار، کارکنان دولت، روستایی، ایرانیان و بیمه سلامت همگانی
• + آیا بیمه سلامت همگانی یک ساله است؟
  • بله. تاریخ اعتبار این نوع بیمه‌نامه یکساله می‌باشد.
• + مادری كه بیمه زنان سرپرست خانوار است آیا بیمه سلامت شامل او می‌شود یا خیر؟
  • بیمه سلامت به کسانی تعلق خواهد گرفت که فاقد هر گونه پوشش بیمه‌ای از سوی دیگر سازمان‌های بیمه‌گر باشند.
• + بیمه ایرانیان شامل چه کسانی می‌شود؟
  • تمام افرادی که فاقد پوشش بیمه پایه هستند، تحت پوشش این نوع بیمه قرار می‌گیرند.