به طور حتم بالاترین نعمت برای هر انسانی، سلامتی است. در برخی از مواقع زندگی، بیماری به سراغ انسان میآید که بهتر است از بیمه خدمات درمانی و بیمه پایه استفاده کرد تا هزینهها کاهش پیدا کند. این بیمه با نام بیمه سلامت هم شناخته میشود که در طرحهای مختلف ارائه خواهد شد. در دستور دولت، این بیمهنامه برای اقشار مختلف جامعه قابل اجرا است و افراد گوناگون را میتواند تحت پوشش قرار دهد.
در این مطلب درباره بیمه پایه، انواع بیمهی خدمات درمانی و بیمه سلامت توضیحاتی خواهیم داد. با ما همراه باشید.
این بیمهنامه یکی از بیمههای درمانی پایه است که زیر مجموعه وزارت تعاون کار و رفاه امور اجتماعی قرار دارد. این بیمه در طی تصویب قانون بیمه همگانی در سال 1373 تاسیس شده است. هدف اصلی این بیمهنامه، تحت پوشش قراردادن همه اقشار جامعه است تا در صورت بروز بیماری دغدغه هزینههای درمان وجود نداشته باشد.
جبران هزینههای درمانی با بیمه خدمات درمانی
در سال 1391 تمام نهادها و صندوقهای این سازمان با یکدیگر ادغام شدند و سازمان بیمه سلامت را تشکیل دادند؛ بعد از آن بیمه خدمات درمانی با نام بیمه سلامت ارائه شد.
همانطور که اشاره شد، بیمه خدمات درمانی برای افراد مختلف قابل تهیه است و میتوان از آن بهرهمند شد. انواع این بیمهنامه عبارتند از:
برای استفاده از این نوع بیمهنامه نیازی به پرداخت حق بیمه نیست و به طور رایگان در اختیار عموم افراد قرار میگیرد. نکته مهم این است که با تهیه این بیمهنامه، دیگر نمیتوانید تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی باشید و از خدمات بیمه پایه آن استفاده کنید. در حقیقت این بیمهنامه بیشتر برای افرادی که شغلهای فصلی دارند مناسب بوده تا در صورت بروز بیماری، هزینههای آنها کاهش پیدا کند.
در برخی بیمارستانها شاهدیم که بسیاری از خدمات کاملاً رایگان به بیماران ارائه میشود و این به دلیل تحت قرارداد بودن با بیمۀ تأمین اجتماعی است. هزینهای که فرد در صورت بیمه بودن به صورت اختیاری یا از طریق کارفرما پرداخت میکند، همان مقداری است که در زمان بیماری، از جانب وی به بیمارستان یا داروخانه و یا هر مرکزی که طرف قرارداد با بیمۀ فرد است، پرداخت میشود. در اینجا با واژه «فرانشیز» روبهرو میشویم که به معنای پرداخت مقداری از هزینۀ درمان توسط فرد و تسویۀ مابقی مبلغ توسط بیمۀ خدمات درمانی است.
یکی از زیر مجموعههای بیمه سلامت همگانی بیمه روستایی است که دخترهای بالای 15 سال و پسرهای بالای 20 سال میتوانند، تحت پوشش آن قرار گیرند. بهتر است بدانید که 68 درصد از افرادی که از بیمه درمانی استفاده میکنند را افراد روستایی تشکیل دادهاند.
تمام افرادی که در دولت کار میکنند، تحت پوشش خدمات درمانی کارکنان دولت (بیمه سلامت) خواهند بود و به طور کلی حدود ۱۶ درصد کسانی که بیمه خدمات درمانی دارند، کارکنان سازمانهای دولتی هستند. کارکنان دولت میتوانند همسر و فرزندان پسر خود را تا 22 سالگی و در صورت ادامه تحصیل 25 سالگی و فرزندان دختر خود را تا زمان ازدواج یا اشتغال به کار تحت پوشش خود دربیاورند. برای تحت پوشش قرار دادن آنها نیاز است تا مدارک هر یک تحویل داده شوند. همچنین اینکه حق بیمه کامل برای آنها پرداخت شود.
یک پنجم تا یک سوم حق بیمه سرانه متناسب با حقوق و مزایا و با تصویب هیأت وزیران مشخص خواهد شد.
این بیمهنامه مشابه بیمه سلامت همگانی است و تنها تفاوت آنها این است که برای تهیه بیمه ایرانیان باید حق بیمه پرداخت کرد. حق بیمه سالانه 550 هزار تومان بوده که نصف آن را دولت پرداخت میکند و مبلغ 246 هزار تومان آن بر عهده بیمهگزار است. دقت کنید که با تهیه این بیمهنامه شما شرایط خرید بیمه تکمیلی را هم دارید و با بیمه تکمیلی میتوان هزینههای قابل توجهی از درمان بیماری را پرداخت کرد.
تمام مواردی که باقی میماند و در 4 دسته قبلی جای نمیگیرد، در دسته بیمه سایر اقشار میدانند. دانشجوها، طلاب، خانوداه شهدا و اقشاری از این دست، در این بیمهنامه قرار خواهند گرفت و میتوانند از خدمات درمانی بهره مند شوند.
برای استفاده از خدمات درمانی بیمه سلامت، شرایطی وجود دارد که باید فرد بیمه شده مشمول آن باشد. شرایط بیمه خدمات درمانی به شرح زیر است:
افرادی که در دسته بندیهای 3 شرط بالا قرار بگیرند میتوانند، بیمه سلامت را دریافت کنند.
از نظر خدمات رسانی تفاوتی در این دو بیمهنامه وجود ندارد و تنها تفاوت آنها را میتوان شرایط بازنشستگی دانست. خدمات بیمه سلامت همگانی همان گونه که از اسم آن مشخص است، فقط جنبه درمانی دارد و با تهیه آن سابقه بیمهای برای افراد در نظر گرفته نخواهد شد؛ اما در بیمه تامین اجتماعی با توجه به پرداخت حق بیمه، علاوه بر استفاده از خدمات درمانی میتوان سابقه بیمهای داشت و بعد از پایان خدمت، مستمری و بازنشستگی دریافت کرد
اگر موضوع سابقه در بیمه سلامت را در نظر نگیریم، میبینیم که این بیمهنامه هم مانند بیمه تامین اجتماعی با بیشتر بیمارستانها، آزمایشگاهها، داروخانهها، کلینینکها و مراکز بهداشتی طرف قرارداد است. افرادی که بیمه سلامت را تهیه میکنند، میدانند که هنگام بیماری، هزینههای درمان کاهش پیدا میکند و تنها بخش اندکی از این هزینهها را بیمار پرداخت خواهد کرد.
در بیمه سلامت مانند بیمه تامین اجتماعی خدمات مختلف درمانی تحت پوشش قرار دارد. بستری بیمارستانی، خدمات درمان سرپایی، زایمان، خدمات کلینینکها، پاراکلینینکها تحت پوشش این بیمهنامه است. همچنین بیمارستانها و مراکز درمان خصوصی در صورت وجود قرارداد با بیمه سلامت، خدمات درمانی خود را در اختیار بیمه شدههای شرکت بیمه پایه قرار میدهند.
نکته: هزینههای مربوط به شیمی درمانی در پوششهای این بیمهنامه نیست.
افرادی که بیماریهای خاص مانند: ام اس، پیوند کلیه، دیالیز، تالاسمی و هموفیلی دارند میدانند که تحت پوشش بیمه درمانی قرار میگیرند. افراد تحت پوشش میتوانند از خدمات مراکز درمانی بهره مند شوند. همچنین رئیس سازمان نظام پرستاری بیان کرد که افراد دارای بیماری سرطان، سکته مغزی، مزمن، صعب العلاج، سالمند و افراد بستری شده در آی سی یو میتوانند از خدمات تعریف شده استفاده کنند تا سرعت درمان آنها افزایش پیدا کنند. این بیماریها تحت پوشش بیمه سلامت هستند و در صورت نیاز افراد به منزل منتقل شده و از خدمات پرستاری تحت پوشش بهرهمند خواهند شد.
همانطور که در قسمتهای قبل توضیح داده شد، برای تهیه این بیمهنامه حق بیمهای پرداخت نمیشود و تنها برای تمدید دفترچه بیمه سلامت باید مبلغ 3 هزار تومان پرداخت کرد. اگر دوباره دفترچه بیمه برای شما صادر شود در نوبت اول 9 هزار تومان و در نوبت دوم 18 هزار تومان باید پرداخت کنید.
نکته مهم: دقت کنید افرادی مشمول استفاده از این بیمهنامه خواهند بود که تحت پوشش هیچ بیمه دیگری مانند: بیمه تامین اجتماعی و بیمه بیکاری نباشند. اگر نیاز به استفاده از بیمه سلامت دارید باید در ابتدا از زیر نظر و پوشش بیمههای گفته شده، خارج شوید.
همچنین به محض اینکه شما در سازمانی مشغول به فعالیت شوید که حق بیمه تامین اجتماعی برای شما پرداخت شود از لیست بیمه سلامت خارج خواهید شد؛ اما همچنان دفترچه شما تا یکسال اعتبار دارد و میتوانید از خدمات درمانی آن استفاده کنید.
استعلام سوابق بیمه خدمات درمانی مانند بیمه تامین اجتماعی است. کافی است که به سامانه طراحی شده برای استعلام بیمه خدمات درمانی مراجعه کنید و به راحتی سوابق خود را مشاهده کنید. برای انجام دادن این کار باید به آدرس https://www.ihio.gov.ir مراجعه کنید.
برای اینکه بتوانید سوابق بیمه سلامت را داشته باشید، نیاز است که یکسری اطلاعات را در سامانه استعلام وارد کنید. این موارد عبارتند از:
موارد گفته شده را در کادرهای مشخص شده در سایت درج کرده و با وارد کردن کد امنیتی، سوابق و استعلام بیمه سلامت شما قابل رویت است.
در این مطلب توضیح دادهشد که بیمهی خدمات درمانی، همان بیمه سلامت است که در سالهای اخیر، نام آن تغییر کردهاست. این بیمهنامه یک بیمه پایه برای استفاده از بیمه تکمیلی است و ویژگیهای منحصر به خود را دارد. چه چیزی از این بهتر که بیمه سلامت، بیشتر هزینههای درمان را پرداخت میکند و نگرانی بیمار و خانواده بیمار را کاهش میدهد؟
در آخر اگر نکته یا سوالی دارید که در این مطلب به آن اشاره نشدهاست، میتوانید در قالب کامنت با کارشناسهای بیمهای مطرح کنید تا در زمان کوتاهی پاسخ شما دادهشود.
سلام وقت بخیر
آیا جراحی فمتو اسمایل تحت پوشش خدمات درمانی هست یا خیر؟
سلام اطلاعی نداریم.
سلام بیمه کارکنان دولت هم همین بیمه سلامت هستش؟
سلام خدمات درمانی است.
پدرم چند سالیه از بیمه سلامت استفاده میکنه، میخواستم بدونم که آیا بیمه سلامت بازنشستگی دارد؟ یه سریا میگن داره یا سریا میگن نه
سلام خیر ندارد.
سلام بنده بازنشسته آموزش و پرورش و مشترک بیمه خدمات درمانی هستم اخیرأ در بیمارستان خصوصی برای عمل بستری شدم این بیمارستان بدلیل نداشتن قرارداد با بیمه پایه هزینههای بیمارستان را بصورت کامل بدون کسر سهم بیمه پایه از بنده دریافت کرد لطفاً راهنمایی فرمایید بنده چگونه می توانم هزینه بیمه پایه را دریافت کنم.
سلام دوست عزیز. لطفا با در دست داشتن مدارک به کارگزاری بیمه فرهنگیان مراجعه کنید.
سلام آیا بیمه سلامت بازنشستگی دارد؟ اگر نیست، چرا ندارد؟
سلام خیر ندارد.
سلام سازمان بیمه خدمات درمانی با تامین اجتماعی متفاوته؟
سلام بله
آيا خدمات دندانپزشكي شامل بيمه خدمات درماني مي شود
سلام در بیمارستان های دولتی پوشش های اولیه را دارد.
سلام دفترچه خدمات درمانی کارکنان دولت با کارمندان آزاد تفاوت دارد؟
سلام بله
سلام مزایای بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت چیه؟ چقدر با تامین اجتماعی فرق داره؟
سلام دوتا بیمه جدا هستند. اینکه کدام یک بهتر است، بستگی به شرایط استفاده شما بهتر است. به هر حال کارمندان دولت از خدمات درمانی استفاده می کنند.
یعنی شماره بیمه خدمات درمانی فرهنگیان با بقیه هم فرق میکنه؟
سلام بله
سلام بیمه درمانی سلامت هزینه های جراحی در بیمارستان های دولتی رو صفر می کنه؟
سلام صفر نمی کند. اصولا مبلغی تحت عنوان فرانشیز باید خودتان بپردازید.
سلام
بیمه خدمات درمانی با بیمه سلامت چ فرقی باهم دارند؟
سلام بیمه خدمات درمانی را بیشتر سازمان های دولتی می دهند؛ اما بیمه سلامت را می تواند هر شخص عادی خریداری کند. تفاوت بیشتر در اسمشان است.
درصورت داشتن بیمه مستمری بگیران خدمات درمانی،ایا میتونیم بیمه ی دیگری بجز تامین اجتماعی هم بشویم؟
سلام شما یک بیمه می توانید داشته باشید.
سام و تشکر از شما
آیا برای بیمه شده های خدمات درمانی مستمری بگیر راه آهن
هم مراکز رایگان
مانند بیمه شده های تامین اجتماعی وجود دارد
مثل بیمارستان میلاد
سلام این را باید از مرکز خود بیمه تان بپرسید.
سلام من رفتم بیمارستان نوار عصب دادم. با بیمه تکمیلی من قرار داد داشت ولی با بیمه خدمات درمانی نه. هزینه 600 شد ولی 230 تومن بیمه پایه را از من گرفت. چطور باید این هزینه را از بیمه بگیرم؟ما همیشه هزینه بیمه تکمیلی را میرفتیم میگرفتیم. اما اینبار برعکسه. کجا باید مراجعه کنم؟
سلام متوجه منظورتان نشدیم. 230 بیمه پایه را گرفت منظورتان چیست؟ البته از جایی نمی توانید بگیرید.
بعضی از مراکر درمانی با بیمه پایه که می تونه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی (سلامت) باشه قرداد ندارن ، شما باید مدارک کاری که انجام شده شامل دستور پزشک ، فاکتور و جواب رو به دفتر پیشخوان دولت یا دفاتر بیمه سلامت ببرید و اونجا سهم بیمه پایه رو بهتون پرداخت می کنن
سلام خسته نباشید.پر من بیمه خدمات درمانی بوده و الان فوت شده و مادرم از بیمه حقوق دریافت میکنه
از طرفی همیه خواهر دارم که شوهرش فوت شده میخاستم بدونم خواهرمم میتونه از بیمه پدرم حقوقی دریافت کنه
سلام بله میتواند
من بازنشسته ی آموزش پرورش هستم ولی در دفترچه ام که بیمه سلامت هست در قسمت نوع خدمت ننوشته بازنشسته نوشته کارکنان دولت
سلام دوست عزیز. اشکال نداره فرقی نمیکند.
سلام من حدود۱۰سال بیمه خدمات درمانی بهزیستی داشتم آیابرای من سابقه برای بازنشستگی حساب میآید یانه ممنونم
سلام حجت عزیز
اگر اون مدت را بهزیستی حق بیمه برای شما تو تامین اجتماعی واریز کرده بله جز سابقه شما محسوب شده است
سلام وقت بخیر ، خسته نباشید . شرمنده میخواستم بدونم آیا خدمات درمانی فرهنگیان هم بعد از پایان خدمت مستمری یا حقوق بازنشستگی داره ؟؟
سلام خدمات درمانی مثل تامین اجتماعی است. آن بازنشستگی مربوط به اداره است و شما بعد از آن هم بیمه هستید.
سلام
من بیمه مشاغل آزاد تامین اجتماعی هستم و مبلغی بابت هزینه بیمه خدمات پزشکی پرداخت میکنم.
میخواستم بدونم میشه فقط هزینه بابت بازنشستگی پرداخت کنم و بابت خدمات درمانی از بیمه سلامت استفاده کنم؟
یعنی به تامین فقط هزینه بابت بازنشستگی بدم و بابت خدمات درمانی بیمه سلامت باشم
سلام شما می توانید اما بهتر است که درمان تامین اجتماعی را هم بپردازید.
سلام و سوال دومم اینه با اینکه همیشه حق بیمه خدمات درمانی را پرداخت کردم چرا دفترچه ام بیمه سلامت است نه خدمات درمانی
سلام. اگر شغل شما آزاد است که بیمه درمانی شما بیمه سلامت است.
سلام. پدر من بازنشسته سازمان دولتی هست و بیمه ش خدمات درمانیه.
من میتونم برم زیر پوشش بیمه ی پدرم که خدمات درمانی هست ؟
به کجا باید مراجعه کنم؟
سلام. بله پدرتان می تواند شما را تحت پوشش قرار دهد.