بیمه خدمات درمانی (۱)

• نویسنده مطلب مجله بیمه

بالاترین دارایی هر انسان سلامتی و تندرستی اوست. همۀ افرادی که از نعمت سلامتی بهره‌مند هستند، باید شکرگزار خداوند باشند. بیماری یا هرگونه سختی که به هر دلیلی بر انسان وارد می‌شود، جزو لاینفک زندگی است. البته امروزه، با توجه به پیشرفت هر روزۀ علم در حوزۀ پزشکی، درمان بیماری‌ها و گذر از بحران‌های زندگی ساده‌تر شده است.

درمان از جمله خدماتی است که باید برای تمامی افراد جامعه به طور یکسان هدف‌گذاری و ارائه شود. این در صورتی امکان‌پذیر است که دولت این خدمات را به طور عادلانه در بین افراد جامعه اجرا کند. درمان و خدمات درمانی از جمله برنامه‌های همیشگی و طولانی‌مدتی بوده که دولت به آن پرداخته و در زمینۀ سیاست‌های رفاهی و اجتماعی افراد گام‌های بزرگی برداشته است. البته در هر دوره، این برنامه‌ها با برنامه‌های قبلی متفاوت بوده است و در دور‌ه‌های بعدی، هر روز پیشرفت‌های چشمگیر و رو به رشدی را شاهد بوده‌ایم.

بر اساس مستنداتی که از تاریخچۀ بیمۀ خدمات درمانی در دست است، در سال ۱۳۲۶، ابتدا کارکنان ادارۀ دخانیات بیمه شدند و آن‌ها از اولین بیمه‌شدگان به شمار می‌رفتند. رفته‌رفته، با توسعۀ خدمات بیمه، افراد دیگری از جمله کارمندان ادارات دولتی هم تحت پوشش بیمه قرار گرفتند.

برخی افراد بر این باورند که سازمان تأمین اجتماعی و بیمۀ خدمات درمانی با هم یکی هستند و هر دو در یک سازمان اداره می‌شوند. این در حالی است که در سال‌های ابتدای تأسیس سازمان بیمۀ خدمات درمانی که به سال ۱۳۲۵ بر‌می‌گردد، این سازمان با تأمین اجتماعی ادغام شد، ولی پس از مدتی که جمهوری اسلامی به پیروزی رسید، سازمان تأمین اجتماعی از سازمان بیمۀ خدمات درمانی جدا شد و خدمات خود را به طور مستقل ارائه و ادامه داد. شکل‌گیری سازمان بیمۀ خدمات درمانی در مجلس شورای اسلامی تصویب شد. این بیانیه در سال ۱۳۷۳ شکلی رسمی و قانونی به خود گرفت و به طور مجزا کار خود را آغاز کرد.

افرادی که دچار سانحه یا بیماری می‌شوند، می‌توانند از خدمات بیمۀ خدمات درمانی استفاده کنند. استفاده از این خدمات مستلزم این است که افراد تحت پوشش این بیمه قرار گرفته باشند. اقدام برای این امر، هم به صورت اختیاری و هم به صورت بیمۀ همگانی از سوی کارفرما صورت می‌گیرد. هدف از تشکیل این سازمان برطرف کردن نیاز افراد به درمان و دیگر امکانات رفاهی ـ درمانی است و این‌که بتوانند با هزینۀ کمتر بیشترین خدمات درمانی را به طور یکسان به همه ارائه دهند. امروزه ایران هم جزو کشورهایی است که با ارائۀ خدمات کم‌هزینه و حتی رایگان، در حوزه بهداشت و خدمات درمانی، فعالیت‌های زیادی دارد و این نشان از برنامه‌ریزی و هدف‌گذاری‌های دقیق در این حوزه است.

سازمان بیمۀ خدمات درمانی طرف قرارداد با اکثر بیمارستان‌ها، آزمایشگاه‌‌ها، دندان‌پزشکی‌ها، کلینیک‌ها، داروخانه‌ها و دیگر مراکز بهداشتی است که جهت رفاه حال بیماران و بیمه‌شدگان تشکیل شده است. وجود چنین سازمان و حمایتی در هر کشوری الزامی است. خیلی از افراد جامعه، به علت اوضاع مالی نامناسب، از خرید برخی داروها یا درمان انواع بیماری‌ها عاجزند و این‌که با تحت پوشش قرار گرفتن بیمۀ خدمات درمانی، تنها بخش اندکی از هزینۀ درمان یا خرید دارو را می‌پردازند، برایشان بسیار مقرون به صرفه است. در برخی بیمارستان‌ها شاهدیم که بسیاری از خدمات کاملاً رایگان به بیماران ارائه می‌‌شود و این به دلیل تحت قرارداد بودن با بیمۀ تأمین اجتماعی است. هزینه‌ای که فرد در صورت بیمه بودن به صورت اختیاری یا از طریق کارفرما پرداخت می‌کند، همان مقداری است که در زمان بیماری، از جانب وی به بیمارستان یا داروخانه و یا هر مرکزی که طرف قرارداد با بیمۀ فرد است، پرداخت می‌شود. در این‌جا با واژه «فرانشیز» روبه‌رو می‌شویم که به معنای پرداخت مقداری از هزینۀ درمان توسط فرد و تسویۀ مابقی مبلغ توسط بیمۀ خدمات درمانی است.

در سال ۱۳۹۱، بر اساس مادۀ ۳۸ قانون برنامۀ پنجم توسعه، بیمۀ خدمات درمانی با بخش‌های مختلف بیمه و این سازمان یکی شدند و سازمان بیمۀ سلامت ایران را تشکیل دادند که از مهرماه این سال شروع به انجام خدمات درمانی و انجام کلیۀ امور بیمۀ سلامت کرد. بیمۀ سلامت، بعد از تشکیل وزارت رفاه و تأمین اجتماعی، زیر نظر وزارت رفاه قرار گرفت.

از جمله اقدامات مثبتی که این سازمان انجام داده و می‌توان به آن اشاره کرد، اجرای طرح پوشش بیمۀ سلامت همگانی آحاد جامعه، طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع و بیمۀ ایرانیان است. سازمان بیمۀ سلامت ایران این رسالت را دارد که همۀ افراد جامعه را به طور یکسان تحت پوشش خود قرار دهد و با گسترش و توسعۀ این خدمات، امکانی فراهم کند تا خدمات به طور عادلانه بین همۀ مردم توزیع شود.

سازمان بیمۀ سلامت ایران یکی از معتبرترین سازمان‌هایی است که در حال حاضر مشغول به فعالیت است و از جمله سازمان‌های مردمی و مشتری‌مدار است. افرادی که در این سازمان فعالیت می‌کنند همگی از هوش، تحصیلات و تخصص مرتبط و کافی برخوردارند. هر یک از شعب بیمۀ سلامت مسئولیت و وظیفۀ خود را در سطح منطقه به خوبی انجام می‌دهند.