بیمه خدمات درمانی همان بیمه سلامت+ پوشش‌ها و مزایا

• نویسنده مطلب مجله بیمه

به طور حتم بالاترین نعمت برای هر انسانی، سلامتی است. در برخی از مواقع زندگی، بیماری به سراغ انسان می‌آید که بهتر است از بیمه خدمات درمانی و بیمه پایه استفاده کرد تا هزینه‌ها کاهش پیدا کند. این بیمه با نام بیمه سلامت هم شناخته می‌شود که در طرح‌های مختلف ارائه خواهد شد. در دستور دولت، این بیمه‌نامه برای اقشار مختلف جامعه قابل اجرا است و افراد گوناگون را می‌تواند تحت پوشش قرار دهد.

در این مطلب درباره بیمه پایه، انواع بیمه‌ی خدمات درمانی و بیمه سلامت توضیحاتی خواهیم داد. با ما همراه باشید.

بیمه خدمات درمانی چه نوع بیمه‌ای است؟

این بیمه‌نامه یکی از بیمه‌های درمانی پایه است که زیر مجموعه وزارت تعاون کار و رفاه امور اجتماعی قرار دارد. این بیمه در طی تصویب قانون بیمه همگانی در سال 1373 تاسیس شده است. هدف اصلی این بیمه‌نامه، تحت پوشش قراردادن همه اقشار جامعه است تا در صورت بروز بیماری دغدغه هزینه‌های درمان وجود نداشته باشد.

جبران هزینه‌های درمانی با بیمه خدمات درمانی

در سال 1391 تمام نهادها و صندوق‌های این سازمان با یکدیگر ادغام شدند و سازمان بیمه سلامت را تشکیل دادند؛ بعد از آن بیمه خدمات درمانی با نام بیمه سلامت ارائه شد.

انواع بیمه خدمات درمانی

همانطور که اشاره شد، بیمه خدمات درمانی برای افراد مختلف قابل تهیه است و می‌توان از آن بهره‌مند شد. انواع این بیمه‌نامه عبارتند از:

• خدمات درمانی همگانی
• بیمه روستاییان
• کارکنان دولت
• خدمات درمانی ایرانیان
• سایر اقشار

بیمه‌نامه خدمات درمانی همگانی

برای استفاده از این نوع بیمه‌نامه نیازی به پرداخت حق بیمه‌ نیست و به طور رایگان در اختیار عموم افراد قرار می‌گیرد. نکته مهم این است که با تهیه این بیمه‌نامه، دیگر نمی‌توانید تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی باشید و از خدمات بیمه پایه آن استفاده کنید. در حقیقت این بیمه‌نامه بیشتر برای افرادی که شغل‌های فصلی دارند مناسب بوده تا در صورت بروز بیماری، هزینه‌های آن‌ها کاهش پیدا کند.

در برخی بیمارستان‌ها شاهدیم که بسیاری از خدمات کاملاً رایگان به بیماران ارائه می‌‌شود و این به دلیل تحت قرارداد بودن با بیمۀ تأمین اجتماعی است. هزینه‌ای که فرد در صورت بیمه بودن به صورت اختیاری یا از طریق کارفرما پرداخت می‌کند، همان مقداری است که در زمان بیماری، از جانب وی به بیمارستان یا داروخانه و یا هر مرکزی که طرف قرارداد با بیمۀ فرد است، پرداخت می‌شود. در این‌جا با واژه «فرانشیز» روبه‌رو می‌شویم که به معنای پرداخت مقداری از هزینۀ درمان توسط فرد و تسویۀ مابقی مبلغ توسط بیمۀ خدمات درمانی است.

بیمه روستاییان

یکی از زیر مجموعه‌های بیمه سلامت همگانی بیمه روستایی است که دخترهای بالای 15 سال و پسرهای بالای 20 سال می‌توانند، تحت پوشش آن قرار گیرند. بهتر است بدانید که 68 درصد از افرادی که از بیمه درمانی استفاده می‌کنند را افراد روستایی تشکیل داده‌اند.

بیمه کارکنان دولت

تمام افرادی که در دولت کار می‌کنند، تحت پوشش خدمات درمانی کارکنان دولت (بیمه سلامت) خواهند بود و به طور کلی حدود ۱۶ درصد کسانی که بیمه خدمات درمانی دارند، کارکنان سازمان‌های دولتی هستند. کارکنان دولت می‌توانند همسر و فرزندان پسر خود را تا 22 سالگی و در صورت ادامه تحصیل 25 سالگی و فرزندان دختر خود را تا زمان ازدواج یا اشتغال به کار تحت پوشش خود دربیاورند. برای تحت پوشش قرار دادن آن‌ها نیاز است تا مدارک هر یک تحویل داده شوند. همچنین اینکه حق بیمه کامل برای آن‌ها پرداخت شود.

یک پنجم تا یک سوم حق بیمه سرانه متناسب با حقوق و مزایا و با تصویب هیأت وزیران مشخص خواهد شد.

بیمه خدمات درمانی ایرانیان

این بیمه‌نامه مشابه بیمه سلامت همگانی است و تنها تفاوت آن‌ها این است که برای تهیه بیمه ‌ایرانیان باید حق بیمه پرداخت کرد. حق بیمه سالانه 550 هزار تومان بوده که نصف آن را دولت پرداخت می‌کند و مبلغ 246 هزار تومان آن بر عهده بیمه‌گزار است. دقت کنید که با تهیه این بیمه‌نامه شما شرایط خرید بیمه تکمیلی را هم دارید و با بیمه تکمیلی می‌توان هزینه‌های قابل توجهی از درمان بیماری را پرداخت کرد.

بیمه سایر اقشار

تمام مواردی که باقی می‌ماند و در 4 دسته قبلی جای نمی‌گیرد، در دسته بیمه سایر اقشار می‌دانند. دانشجوها، طلاب، خانوداه شهدا و اقشاری از این دست، در این بیمه‌نامه قرار خواهند گرفت و می‌توانند از خدمات درمانی بهره مند شوند.

چه کسانی می‌توانند از بیمه سلامت استفاده کنند؟

برای استفاده از خدمات درمانی بیمه سلامت، شرایطی وجود دارد که باید فرد بیمه شده مشمول آن باشد. این شرایط به شرح زیر است:

• افراد تحت پوشش هیچ بیمه دیگری نباشند. این موضوع را می‌توان مهم‌ترین شرط در بیمه سلامت دانست.
• تمام مردانی که به سن قانونی 18 سال رسیده باشند.
• خانم‌های سرپرست خانوار که تحت پوشش سایر بیمه‌نامه‌ها نیستند.

افرادی که در دسته بندی‌های 3 شرط بالا قرار بگیرند می‌توانند، بیمه سلامت را دریافت کنند.

تفاوت بیمه خدمات درمانی با بیمه تامین اجتماعی

از نظر خدمات رسانی تفاوتی در این دو بیمه‌نامه وجود ندارد و تنها تفاوت آن‌ها را می‌توان شرایط بازنشستگی دانست. خدمات بیمه سلامت همان گونه که از اسم آن مشخص است، فقط جنبه درمانی دارد و با تهیه آن سابقه بیمه‌ای برای افراد در نظر گرفته نخواهد شد؛ اما در بیمه تامین اجتماعی با توجه به پرداخت حق بیمه، علاوه بر استفاده از خدمات درمانی می‌توان سابقه بیمه‌ای داشت و بعد از پایان خدمت، مستمری و بازنشستگی دریافت کرد

طرف قرارداد بیمه خدمات درمانی

اگر موضوع سابقه در بیمه سلامت را در نظر نگیریم، می‌بینیم که این بیمه‌نامه هم مانند بیمه تامین اجتماعی با بیشتر بیمارستان‌ها، آزمایشگاه‌ها، داروخانه‌ها، کلینینک‌ها و مراکز بهداشتی طرف قرارداد است. افرادی که بیمه سلامت را تهیه می‌کنند، می‌دانند که هنگام بیماری، هزینه‌های درمان کاهش پیدا می‌کند و تنها بخش اندکی از این هزینه‌ها را بیمار پرداخت خواهد کرد.

پوشش‌های بیمه خدمات درمانی

در بیمه سلامت مانند بیمه تامین اجتماعی خدمات مختلف درمانی تحت پوشش قرار دارد. بستری بیمارستانی، خدمات درمان سرپایی، زایمان، خدمات کلینینک‌ها، پاراکلینینک‌ها تحت پوشش این بیمه‌نامه است. همچنین بیمارستان‌ها و مراکز درمان خصوصی در صورت وجود قرارداد با بیمه سلامت، خدمات درمانی خود را در اختیار بیمه‌ شده‌های شرکت بیمه پایه قرار می‌دهند.

نکته: هزینه‌های مربوط به شیمی ‌درمانی در پوشش‌های این بیمه‌نامه نیست.

پوشش بیماری‌های خاص در بیمه‌ی خدمات درمانی

افرادی که بیماری‌های خاص مانند: ام اس، پیوند کلیه، دیالیز، تالاسمی‌ و هموفیلی دارند می‌دانند که تحت پوشش بیمه درمانی قرار می‌گیرند. افراد تحت پوشش می‌توانند از خدمات مراکز درمانی بهره مند شوند. همچنین رئیس سازمان نظام پرستاری بیان کرد که افراد دارای بیماری سرطان، سکته مغزی، مزمن، صعب العلاج، سالمند و افراد بستری شده در آی سی یو می‌توانند از خدمات تعریف شده استفاده کنند تا سرعت درمان آن‌ها افزایش پیدا کنند. این بیماری‌ها تحت پوشش بیمه سلامت هستند و در صورت نیاز افراد به منزل منتقل شده و از خدمات پرستاری تحت پوشش بهر‌ه‌مند خواهند شد.

هزینه تمدید بیمه سلامت

همان‌طور که در قسمت‌های قبل توضیح داده شد، برای تهیه این بیمه‌نامه حق بیمه‌ای پرداخت نمی‌شود و تنها برای تمدید دفترچه بیمه سلامت باید مبلغ 3 هزار تومان پرداخت کرد. اگر دوباره دفترچه بیمه برای شما صادر شود در نوبت اول 9 هزار تومان و در نوبت دوم 18 هزار تومان باید پرداخت کنید.

نکته مهم: دقت کنید افرادی مشمول استفاده از این بیمه‌نامه خواهند بود که تحت پوشش هیچ بیمه دیگری مانند: بیمه تامین اجتماعی و بیمه بیکاری نباشند. اگر نیاز به استفاده از بیمه سلامت دارید باید در ابتدا از زیر نظر و پوشش بیمه‌های گفته شده، خارج شوید.

همچنین به محض اینکه شما در سازمانی مشغول به فعالیت شوید که حق بیمه تامین اجتماعی برای شما پرداخت شود از لیست بیمه سلامت خارج خواهید شد؛ اما همچنان دفترچه شما تا یکسال اعتبار دارد و می‌توانید از خدمات درمانی آن استفاده کنید.

روش استعلام سوابق بیمه خدمات درمانی

استعلام سوابق بیمه خدمات درمانی مانند بیمه تامین اجتماعی است. کافی است که به سامانه طراحی شده برای استعلام بیمه خدمات درمانی مراجعه کنید و به راحتی سوابق خود را مشاهده کنید. برای انجام دادن این کار باید به آدرس https://www.ihio.gov.ir مراجعه کنید.

اطلاعات مورد نیاز برای استعلام سوابق بیمه سلامت

برای اینکه بتوانید سوابق بیمه سلامت را داشته باشید، نیاز است که یکسری اطلاعات را در سامانه استعلام وارد کنید. این موارد عبارتند از:

• کد ملی
• شماره بیمه
• سریال شناسنامه
• شماره شناسنامه

موارد گفته شده را در کادرهای مشخص شده در سایت درج کرده و با وارد کردن کد امنیتی، سوابق و استعلام بیمه سلامت شما قابل رویت است.

بیمه سلامت همان بیمه خدمات درمانی

در این مطلب توضیح داد‌ه‌شد که بیمه‌ی خدمات درمانی، همان بیمه سلامت است که در سال‌های اخیر، نام آن تغییر کرده‌است. این بیمه‌نامه یک بیمه پایه برای استفاده از بیمه تکمیلی است و ویژگی‌های منحصر به خود را دارد. چه چیزی از این بهتر که بیمه سلامت، بیشتر هزینه‌های درمان را پرداخت می‌کند و نگرانی بیمار و خانواده بیمار را کاهش می‌دهد؟

در آخر اگر نکته یا سوالی دارید که در این مطلب به آن اشاره نشده‌است، می‌توانید در قالب کامنت با کارشناس‌های بیمه‌ای مطرح کنید تا در زمان کوتاهی پاسخ شما داده‌شود.

• + 1- بیمه خدمات درمانی همان بیمه سلامت است؟
  • بله. این بیمه‌نامه از سال 1391 با توجه به شرایط و ادغام سازمان‌ها به بیمه سلامت تغییر نام داده است.
• + 2- آیا برای تهیه بیمه سلامت باید حق بیمه پرداخت کرد؟
  • خیر. تفاوت این بیمه‌نامه با بیمه تامین اجتماعی در این است که حق بیمه پرداخت نمی‌شود و در عوض سابقه‌ای هم برای دوران بازنشستگی اعمال نخواهد شد. تنها می‌توان از خدمات درمانی بیمه سلامت استفاده کرد.
• + 3- آیا تعرفه درمانی بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت متفاوت است؟
  • تعرفه‌ خدمات درمانی، پوشش‌های درمانی و دارویی این دو بیمه‌نامه بر اساس مصوبات وزارت بهداشت یکسان است و تفاوتی با یکدیگر ندارد.
• + 4- آیا بیمه سلامت تمام هزینه‌های درمانی را پرداخت می‌کند؟
  • از آنجایی که عملکرد بیمه سلامت مانند بیمه‌گرهای پایه است و به عنوان کمک هزینه درمانی عمل می‌کند، نمی‌توان از آن به عنوان یک بیمه تمام و کمال یاد کرد.