چگونه میتوان بیمه تکمیلی تامین اجتماعی شد؟ هر آنچه باید بدانید.

• نویسنده مطلب نویسنده بیمه

بیمه تامین اجتماعی نیز برای تکمیل کردن پوشش درمانی پایه خود، با همکاری بیمه آتیه سازان حافظ، بیمه درمان تکمیلی را فراهم می‌کند. این اقدام به بیمه‌شده‌ها امکان می‌دهد تا به همراه پوشش درمانی پایه، از خدمات بیمه درمان تکمیلی نیز بهره‌مند شوند. در مرحله بعدی، ما به بررسی خدمات درمانی پایه‌ای که بیمه تامین اجتماعی به بیمه‌شده‌ها ارائه می‌دهد و سپس شرایط و پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی تامین اجتماعی را به طور دقیق بررسی خواهیم کرد.

بیمه‌های پایه مانند تامین اجتماعی اکثراً خدمات اساسی درمانی از قبیل ویزیت، داروها، و آزمایش‌ها را به بیمه‌شدگان ارائه می‌دهند. اما متأسفانه، محدودیت‌هایی در این خدمات درمانی وجود دارد. به همین دلیل داشتن تنها بیمه پایه برای پوشش کردن هزینه‌های درمانی کافی نیست و بیمه‌شده‌های تامین اجتماعی باید بخشی از این هزینه‌ها را خود پرداخت کنند. بنابراین، حضور یک پوشش بیمه‌ای برای خدمات درمانی که تحت پوشش بیمه پایه تامین اجتماعی قرار نمی‌گیرند، ضروری به نظر می‌رسد.

یک راه‌حل مؤثر برای کسانی که می‌خواهند هزینه‌های درمانی خود را کاهش دهند، استفاده از بیمه درمان تکمیلی است. این نوع بیمه به بیمه‌شده اجازه می‌دهد تا با پرداخت حق بیمه اندک، بیشترین قسمت از هزینه‌های درمانی خود را (معمولاً ۷۰ تا ۹۰ درصد) به عهده شرکت بیمه بگذارند و تنها ۱۰ تا ۳۰ درصد از این هزینه‌ها را خود پوشش دهند. شرکت‌های بیمه این نوع بیمه را به صورت خانوادگی، گروهی یا هر دو ارائه می‌دهند.

شرایط بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چیست؟

تامین اجتماعی فقط هزینه‌های درمانی را پرداخت می‌کند که بیمه‌شده به مراکز درمانی طرف قرارداد با آن مراجعه کرده باشد. برای خدمات بستری و جراحی، اگر بیمه‌شده به مراکز غیر طرف قرارداد با تامین اجتماعی مراجعه کند، باید هزینه‌ها را خودش پرداخت کند و سپس با مدارک پزشکی و فاکتورهای مهر شده به یکی از شعب تامین اجتماعی برای دریافت هزینه‌های درمانی مراجعه کند.

چه کسانی می‌توانند بیمه تکمیلی تامین اجتماعی را خریداری کنند؟

بیمه تکمیلی تامین اجتماعی تنها برای افرادی که مستمری می‌گیرند، بازنشستگان و افرادی که از کار افتاده‌اند و همچنین خانواده‌هایشان قابل استفاده است. اعضای خانواده بازنشستگان و مستمری‌گیران تنها در صورت داشتن دفترچه درمان تامین اجتماعی می‌توانند از خدمات بیمه درمان تکمیلی این سازمان استفاده کنند.

فرزندان زنان بازنشسته و مستمری‌گیر تنها در صورت مجرد بودن، طلاق یا فوت همسر و همچنین عدم اشتغال به کار می‌توانند از این بیمه‌نامه استفاده کنند. همچنین فرزندان مردان بازنشسته و مستمری‌گیر هم در صورت عدم ازدواج و اشتغال به کار امکان استفاده از این بیمه‌نامه را دارند.

بیمه‌شدگان این بیمه‌نامه می‌توانند تا حداکثر ۳ ماه پس از شروع قرارداد و در صورتی که از خدمات این بیمه‌نامه استفاده نکرده باشند، از ادامه آن انصراف دهند. همچنین در طول ۳ ماهه اول قرارداد، بیمه‌شده اصلی می‌تواند افراد تحت تکفل خود را با شرایط ذکر شده، به قرارداد درمان تکمیلی خود اضافه کند. در این صورت، شروع تعهدات بیمه‌نامه برای افراد جدید از همان تاریخ شروع قرارداد خواهد بود.

انواع بیمه تکمیلی تامین اجتماعی

بیمه تامین اجتماعی انواع مختلفی از طرح‌های بیمه تکمیلی را برای افراد با سلیقه‌ها و نیازهای مختلف فراهم می‌کند.

۱. بیمه تکمیلی خانوار تامین اجتماعی:

این نوع بیمه تکمیلی تنها برای افراد بازنشسته و مستمری بگیر این سازمان در نظر گرفته می‌شود. افراد با این وضعیت می‌توانند افراد تحت تکفل خود (شامل همسر، فرزندان، و والدین) را، در صورتی که شرایط لازم را داشته باشند، در قبال این بیمه تکمیلی قرار دهند.

۲. بیمه تکمیلی انفرادی تامین اجتماعی:

شرکت بیمه آتیه سازان، که ارائه‌دهنده خدمات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی است، طرح جداگانه و مستقلی به نام “طرح انفرادی بیمه تکمیلی” برای بازنشستگان و مستمری‌گیران این سازمان ارائه نمی‌دهد. در عوض، بازنشستگان و مستمری‌گیران می‌توانند همین طرح را به صورت انفرادی برای خود یا به صورت خانوادگی به همراه اعضای خانواده‌شان تهیه کنند.

تعهدات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی شامل چه مواردی است؟

در سال ۱۴۰۲ – ۱۴۰۳ بیمه تکمیلی تامین اجتماعی پوشش‌های زیر را تا سقف‌های مشخص شده به بیمه‌شدگان پرداخت می‌کند. همچنین، بیمه‌شده مقداری از هزینه‌های درمانی را نیز پرداخت می‌کند که به فرانشیز معروف است. در جدول زیر، فرانشیز هر یک از پوشش‌های بیمه تکمیلی آورده شده است:

در تمامی پوشش‌های مشخص شده در جدول، فرانشیز ابتدا بر اساس تعهد بیمه‌گر اصلی (یعنی تامین اجتماعی) از بیمه‌شده دریافت می‌شود، و در صورتی که در قرارداد اصلی، بیمه‌شده متعهد به پرداخت فرانشیز بیمه نباشد، در بیمه تکمیلی خود، طبق درصدهای مشخص شده در جدول باید فرانشیز را پرداخت نماید. به طور دقیق‌تر، فرانشیز فقط یک بار از بیمه‌شده دریافت می‌شود.

چه مواردی جز استثنائات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی است؟

موارد زیر جزو پوشش های بیمه تکمیلی تامین اجتماعی نیست:

1. هزینه‌های مربوط به خدمات نازایی و سزارین
2. هزینه‌های مربوط به بیماری‌های روانی
3. هزینه خدمات تحقیقاتی و فاقد تاییدیه و تعرفه از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
4. هزینه سپتوپلاستی (انحراف بینی) در صورتی که به تایید پزشک معتمد بیمه‌گر جنبه درمانی آن تأیید نشده باشد

نحوه ثبت نام بیمه تکمیلی تامین اجتماعی

برای ثبت نام در بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی، ابتدا به سایت کانون بازنشستگان استان خود مراجعه کنید. اگر کانون بازنشستگان سایت دارد، معمولاً ثبت نام از طریق آن انجام می‌شود. هر استان ممکن است دارای یک سایت ثبت نام متفاوت باشد، بنابراین باید مراحل ثبت نام را از طریق سایت کانون بازنشستگان بیمه تامین اجتماعی استان خودتان پیگیری کنید.

به عنوان مثال، برای ثبت نام در بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی ۱۴۰۳ در استان تهران، باید به سایت “کابتا” به آدرس www.kabta.ir مراجعه کنید و بر روی لینک ثبت نام کلیک کنید. اگر زمان ثبت نام آغاز شده باشد، لینک مربوط به ثبت نام در سایت قرار داده می‌شود و شما می‌توانید اطلاعات خود و افراد تحت تکفل خود را در فرم مربوطه وارد کرده و سپس گزینه ثبت اطلاعات را انتخاب کنید.

پس از انتخاب گزینه ثبت اطلاعات، اطلاعات وارد شده توسط شما مجدداً برای بررسی نمایش داده می‌شود. در صورت صحت اطلاعات، گزینه صحت اطلاعات را قبول کرده و ثبت نام خود را تکمیل کنید. این مراحل بسته به کانون بازنشستگان هر استان ممکن است متفاوت باشند، بنابراین باید دستورالعمل‌های مربوط به استان خود را دنبال کنید.

آیا بیمه تکمیلی تامین اجتماعی را خریداری کنیم؟

بیمه درمان تکمیلی یکی از بیمه‌های حیاتی است که همه شرکت‌های بیمه آن را با امکانات و خدمات ویژه‌ای ارائه می‌دهند. این بیمه نقش مهمی در پوشش مخارج درمانی فراهم می‌کند و برای هر فرد ضروری است. با این حال، با تنوع در امکانات و خدمات ارائه شده توسط شرکت‌های مختلف، انتخاب بهترین و مناسب‌ترین بیمه تکمیلی ممکن است کمی چالش‌برانگیز باشد.

اگر فرد دارای دفترچه درمان از بیمه‌های دیگر به جز تامین اجتماعی، مانند بیمه سلامت و غیره باشد، امکان استفاده از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی برایش وجود ندارد. در این صورت، او می‌تواند بیمه تکمیلی مورد نیاز خود را از شرکت‌های بیمه دیگر به صورت فردی، خانوادگی یا گروهی تهیه کند. به عنوان مثال، بیمه تکمیلی سامان یکی از بیمه نامه هایی است که بیمه تکمیلی را به هر سه صورت مذکور برای متقاضیان عرضه می‌کند. از این لینک می‌توانید نحوه مشاهده سوابق بیمه تامین اجتماعی را ببینید.

برای خرید بیمه تکمیلی خانوادگی از شرکت سامان، نیازی به داشتن شرایط خاص نیست، فقط کافی است سن فرد کمتر از ۷۰ سال باشد و بیماری مادرزادی نداشته باشد. همچنین بیمه سامان تخفیف‌هایی مانند تخفیف ۱۵ درصد برای خانواده‌هایی با حداقل ۳ نفر، تخفیف ۱۰ درصد برای پرداخت نقدی و تخفیف ۱۰ درصد برای افراد دارای بیمه عمر سامان در بیمه تکمیلی خود در نظر گرفته است. حداکثر تخفیف قابل اعمال به یک نفر، ۲۵ درصد می‌باشد.