بیمه درمان تکمیلی، رشته بیمه ای زیرشاخه بیمه اشخاص است که ریسک های مربوط به سلامتی و هزینه های بیماری های انسان ، داروها و عمل های جراحی و خدمات پزشکی را پوشش میدهد که بیمه تامین اجتماعی در قبال آن ها مسئولیتی تقبل نمی کند.
شرکت های بیمه گر انواع مختلفی از بیمه تکمیلی را ارائه می کنند و می توان بیمه درمان تکمیلی را فقط یکی از انواع این نوع رشته بیمه ای دانست. بیمه درمان تکمیلی دارای دسته بندی های گروهی، انفرادی و خانواده است که در زیر به آن ها میپردازیم.
بیشتر بیمه های درمان تکمیلی در این نوع گروهی جای میگیرند.کارفرما می تواند اعضای سازمان شامل کارکنان رسمی، پیمانی ، قراردادی و حتی کارکنان بازنشسته خود را بیمه تکمیلی نماید البته تعداد این افراد باید از حدی فراتر رود و همه آن افراد تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی با شماره کارگاهی آن سازمان باشند.
در بیمه تکمیلی گروهی ، علاوه بر اعضای سازمان می توان خانواده آن ها نظیر همسر، فرزندان ، پدر ، مادر و افراد تحت تکفل شان را تحت پوشش قرار داد.
از آن جا که بیمه های تکمیلی درمان ، زیرشاخه بیمه اشخاص هستند ، لذا شروط محدودیت سنی برای آنها صدق می کند و اگر سن متقاضی از حدی مجاز در شرایط بیمهنامه تکمیلی درمان فراتر رود، شرکت بیمه گر آن فرد را بیمه نکرده یا شرایط خاصی برای او لحاظ خواهد کرد.اگر گروه های تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی در سازمان ، کمتر از 1000 نفر باشند ، حداکثر سن در نظرگرفته شده برای بیمه شدن آن ها 60 سال است و سنین بالاتر از این سن معیار ملزم به پرداخت حق بیمه بیشتر( 50% بیشتر از حق بیمه متعارف بیمه تکمیلی درمان گروهی) هستند.برای افراد بالاتر از 70 سال حق بیمه درمان تکمیلی دو برابر خواهد شد.
اما اگر تعداد اعضای سازمان که تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار می گیرند از 1000 نفر فراتر رود، شرط محدودیت سنی لغو شده و حق بیمه پرداختی بیمه درمان تکمیلی گروهی همه افراد یکسان خواهد بود. البته نکته مهم این است که گاهی شرکتهای بیمهگر شرایط محدودیت سنی را برحسب آیین نامه های درون شرکتی خود تغییر داده و محدودیت ها یا تسهیلات خاصی در نظر خواهند گرفت.
در صورت فوت بیمه شده اصلی ، اعضای خانواده و تحت تکفل او درصورت پرداخت حق بیمه مربوطه ، امکان تداوم استفاده از بیمه تکمیلی درمان گروهی را خواهند داشت.
برخی از شرکت های بیمهگر طرح تکمیلی بیمه درمان تکمیلی خانواده را ارائه کرده اند که می توان از بین این طرحها به بیمه درمان تکمیلی خانواده سامان و بیمه تکمیلی خانواده تعاون اشاره کرد.در بیمه تکمیلی خانواده نیازی نیست که بیمه تامین اجتماعی افراد متقاضی از یک سازمان رد شده باشد و شرطی نیز برای حداقل تعداد افراد بیمه شده وجود ندارد.
الف) برخی از پوشش های بیمه درمان تکمیلی خانواده ، نظیر جراحی و بستری و زایمان به سپری شدن دوره انتظار نیاز است و بیمه شده پس از گذراندن این دوره می تواند از پوشش های مربوطه استفاده نماید.
ب) افراد دارای سابقه بیماری در استفاده از پوشش های بیمه درمان تکمیلی خانواده با محدودیت هایی روبه رو هستند و امکان استفاده از همه پوششهای بیمه درمان تکمیلی خانواده برای آن ها وجود ندارد.
ج) هر عضو خانواده که تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی خانواده قرار میگیرد، باید حق بیمه جداگانه ای پرداخت نماید.
د) بیمه تکمیلی درمان خانواده با توجه به این که زیرشاخه بیمه اشخاص است ، دارای شرط محدودیت سنی است که قبل از خرید حتما باید این مساله را با شرکت بیمهگر بررسی نمایید زیرا هر یک از شرکتهای بیمهگر، محدودیت ها و شروط سنی خاصی برای این رشته بیمهنامه مدنظر قرار می دهند.
طرح نوین ارائه شده توسط شرکت های بیمهگر که نرخ و طرح های متعددی را برای دربرگرفتن نیازهای بیمه اشخاص شامل می شود و مناسب افرادی است که امکان تهیه بیمه درمان تکمیلی را تحت نظر ارگان یا سازمان خاصی به صورت گروهی ندارند. هر فرد با توجه به پوششها و حق بیمه مناسب خود می تواند طرح مختص خود را خریداری نماید.در حال حاضر فقط شرکت های بیمه سامان و بیمه تعاون ، طرح بیمه درمان تکمیلی انفرادی را ارائه می دهند که هر کدام شرایط بیمه ای خاصی دارند. بیمهگزار در انتخاب بیمه درمان تکمیلی انفرادی باید به تعداد مراکز درمان تحت قرارداد با بیمهگر توجه نماید که هرچه تعداد این مراکز درمانی طرف قرارداد بیشتر باشد، مراجعه به مراکز درمانی در هنگام بیماری و بستری شدن آسان تر می باشد.
تفاوت بیمه درمان خانواده با بیمه درمان تکمیلی گروهی ، بالاتر بودن حق بیمه پرداختی بیمه تکمیلی خانواده و پوشش های بیمه ای کمتر است ولی در مورد بیمه درمان تکمیلی انفرادی پوشش های بیمه ای کامل در اختیار بیمهگزار قرار میگیرد. حتی در برخی از شرکت های بیمه نظیر بیمه تکمیلی انفرادی سامان، داشتن بیمه پایه لزومی ندارد یعنی گاهی در صورت نداشتن حق بیمه اجتماعی، امکان تهیه بیمه تکمیلی انفرادی وجود دارد.
هم چنین برخی افراد تصور میکنند که با پرداخت یک حق بیمه توسط سرپرست، امکان استفاده تمام اعضای خانواده از پوششهای بیمه تکمیلی درمان خانواده وجود دارد در صورتی که ماهیت بیمه تکمیلی درمان خانواده، همان ماهیت بیمه تکمیلی انفرادی است ولی در آن الزام پرداخت حق بیمه به تعداد اعضای خانوار وجود دارد و یک بیمهنامه به نام سرپرست صادر خواهد شد که در آن نام اعضای تحت تکفل او درج شده است.اگر خانواده ای برای هریک از اعضای خود مایل به خریداری طرحی مجزا باشد، باید بیمه تکمیلی انفرادی را برای هر فرد خریداری نماید.
پوششهای بیمه درمان تکمیلی ارائه شده توسط شرکت های مختلف بیمهگر می تواند متفاوت باشد.برخی از شرکت های بیمه، علاوه بر پوشش های اصلی بیمه درمان تکمیلی، پوششهای بیمه تکمیلی فرعی یا الحاقی نیز ارائه می دهند که البته حق بیمه بیشتر را میطلبند.
پوششهای اصلی بیمه تکمیلی ارائه شده توسط شرکتهای بیمهگر مختلف به شرح زیر هستند:
همه پوششهای بیمهای یاد شده سقف معینی برای تعهد بیمهگر دارند و بیمه گر مسئولیتی در قبال هزینه های فراتر از میزان مبلغ تعهد شده تقبل نمی کند.
ریسکهای زیر در پوششهای بیمه درمان تکمیلی جای نمی گیرند:
البته برخی از بیمهگرها با دریافت حق بیمه بیشتر، تعدادی از خسارات مذکور را در بیمهنامه درمان تکمیلی خود تحت پوشش قرار میدهند.
به غیر از تعرفه ها و طرح های گوناگون شرکتهای بیمهگزار ، عوامل گوناگونی در تعیین قیمت بیمه درمان تکمیلی به شرح زیر تاثیرگذارند:
الف) سقف تعهدات و پوششهای بیمه ای انتخابی : هرچه پوشش ها و تعهدات بیمه ای بیشتری در طرح بیمه تکمیلی درمان انتخاب گردد ، به مراتب هزینه بیمه درمان تکمیلی نیز بالاتر خواهد بود.
ب) سن بیمهگزار : سن بیمه گزار در تعیین میزان حق بیمه درمان تکمیلی تاثیرگذار است و معمولا شرکتهای بیمهای دسته بندی های سنی گوناگون با حق بیمههای معین برای هر یک در نظر میگیرند.
ج) تعداد بیمهگزاران : تعداد متقاضیان بیمه ای از تعداد معینی که فراتر رود، مبلغ حق بیمه درمان تکمیلی کاهش خواهد یافت.
در صورتی که بیمهگزار از بیمه پایه استفاده نکند،بین 10 الی 30 درصد هزینه های درمانی جراحی ، بستری شدن در بیمارستان، زایمان و .... تحت عنوان فرانشیز بر عهده خود بیمهگزار خواهد بود.در غیر این صورت فرانشیز معادل سهم بیمه پایه و حداقل 30% خواهد بود البته بیمهگر با دریافت حق بیمه اضافی از بیمهگزار از طریق پوشش فرانشیز، هزینههای یاد شده را تقبل می کند و فرانشیز هزینه های درمانی، بیمارستانی، جراحی و زایمان بر عهده بیمهگر خواهد بود.البته حداقل فرانشیز 10 درصدی هرگز قابل بیمه شدن نیست و بیمهگزار الزام به پرداخت آن دارد.
مدت انتظار بیمه درمان تکمیلی، مدت زمانی است که بیمهگر تعهدی در قبال جبران خسارات بیمهگزار ندارد.این مدت زمان از هنگام عقد قرارداد شروع میشود.دوره انتظار در هنگام پوشش هزینههای زایمان بیمه تکمیلی درمان ضرورت می یابد.بیمهگزار باید بداند که دوره انتظار مربوط به پوشش بیمه انتظار نه الی دوازده ماه است.توصیه می شود که بیمهگزار قبل از بارداری حتما این نکته دوره انتظار پوشش بیمه ای زایمان را مدنظر قرار دهد.
دو روش برای پرداخت هزینههای مربوط به بیمه تکمیلی درمان وجود دارد:
1) مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفی نامه :اگر بیمهگر با مراکز درمانی قرارداد عقد کرده باشد، بیمهگزار به نمایندگی بیمه خود مراجعه نموده و با ارائه گواهی پزشک درباره الزام استفاده از پوششهای خدمات پزشکی، معرفی نامه مربوطه را دریافت میکند، سپس او به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمهگر مراجعه کرده و از خدمات مدنظر تا سقف تعهد بیمه با کسر فرانشیز بهرهمند میگردد.
2) دریافت هزینه از مراکز پرداخت خسارت بیمه : بیمه گزار به مرکز خدمات درمانی دلخواه خود مراجعه نموده و خدمات درمانی را دریافت می نماید.سپس، او مدت زمانی محدود حداکثر چهار ماهه جهت ارائه گواهی پزشک و فاکتور هزینه های درمانی به مراکز پرداخت خسارت بیمه دارد تا هزینه مربوطه را با کسر فرانشیز و تا سقف تعهد بیمه دریافت نماید.
1) اصل فاکتور هزینههای درمانی انجام شده ممهور به مهر مرکز درمانی
2) اصل نسخه پزشک متخصص دارای مهر رسمی
3) مدارک موردنیاز خاص هر پوشش بیمهای
معیارهای انتخاب بیمه درمان تکمیلی انفرادی دربرگیرنده طرح ها و پوششهای ارائه شده از طرف شرکتهای بیمهگر، تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد، تعداد شعب و نمایندگی های شرکت بیمه و گستردگی خدمات آنها، نرخ بیمه ، میزان دوره انتظار هستند. البته در حال حاضر، می توان فقط از شرکت های بیمهگر سامان و تعاون بیمه تکمیلی انفرادی را تهیه نمود.
یکی از شرکتهای بیمهگر ارائه کننده بیمه تکمیلی انفرادی، شرکت بیمهگر سامان است که رشته بیمه تکمیلی درمان را در قالب 6 طرح با پوششها و سقف تعهدات مختلف ارائه می کند.طرحهای بیمه تکمیلی انفرادی سامان شامل طرح مهر، طرح نسیم، طرح سروش، طرح عقیق ، طرح وصال، طرح شمیم هستند. بیمه تکمیلی سامان در انواع انفرادی، خانواده و گروهی به متقاضیان بیمه ارائه میگردد. نکته جالب خرید بیمه تکمیلی درمان سامان این است که برای خرید آن نیازی به داشتن بیمه پایه ( بیمههای شرکتهای بیمهگر دولتی نظیر بیمه تامین اجتماعی، خدمات درمان نیروهای مسلح، سلامت ایرانیان و حوادث درمانی) نیست که در این حالت، با پرداخت 18% حق بیمه بیشتر، دارا بودن بیمه تکمیلی درمان سامان میسر میگردد.
متقاضیان بیمه تکمیلی درمان سامان باید در بازه سنی از بدو تولد تا 70 سالگی باشند و امکان صدور بیمه درمان تکمیلی سامان برای سنین بالاتر از 70 سال وجود ندارد.
در بیمه تکمیلی درمان سامان، حق بیمه به صورت سالیانه محاسبه شده و بیمه گذار می تواند به صورت نقدی یا اقساطی آن را پرداخت نماید. در صورت خرید بیمه تکمیلی درمان انفرادی سامان به صورت نقدی ، تخفیف 10 درصدی به بیمهگذار تعلق میگیرد.
هریک از طرح های بیمه تکمیلی انفرادی سامان دارای دوره انتظار سه ماهه برای خدمات بستری و جراحی و دوره انتظار نه ماهه برای زایمان میباشدیعنی برای پوشش موارد ذکر شده حداقل باید سه و نه ماه از مدت زمان بیمه شدن گذشته باشد.
1) مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفینامه
اگر مراکز درمانی با بیمه گر سامان قرارداد داشته باشند، بیمه شده فقط هزینه های خارج از تعهد بیمه سامان را پرداخت میکند و نیازی به فرانشیز نیست البته سهم شرکت بیمهگر سامان از حداکثر سقف معرفینامه فراتر نمی رود.
اگر مراکز درمانی با بیمهگر سامان قرارداد عقد نکرده باشد، بیمهشده علاوه بر فرانشیز هزینه های خارج از تعهد و مازاد سقف را پرداخت میکند.
2) مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بدون معرفینامه
خسارت براساس تعرفه مرکز خدمات درمانی پرداخت شده و مابه التفاوت مشمول کسورات می گردد.
3) مراجعه به مراکز طرف قرارداد
بیمهگزار ملزم به ارائه مدارک پزشکی خود حداکثر تا 4 ماه بعد از تاریخ مندرج در مدارک پزشکی است تا مراحل پرداخت خسارت پزشکی در روند رسیدگی قرار گیرد.پس از تایید مدارک ، هزینه های درمانی پرداخت میگردد.خسارت براساس معادل آن در مراکز هم تراز محاسبه و مازاد تعرفه ها کسر میگردد.
مدارک موردنیاز برای بررسی خسارت پاراکلینیکی :
الف) پس از وارد کردن مشخصات در کادرهای معین، به مقایسه قیمت بیمه تکمیلی درمان انفرادی و بیمه تکمیلی درمان خانواده از شرکتهای مختلف ارایهدهنده این بیمهنامه بپردازید.به عنوان مثال، می توان به بیمه تکمیلی انفرادی سامان ، بیمه تکمیلی خانواده سامان ، بیمه تکمیلی انفرادی تعاون اشاره کرد.
ب) در نهایت با توجه به اولویت ها و نیاز خود و طرح های بیمه ای ارائه شده ،یکی از شرکتهای ارایه دهنده بیمه تکمیلی انفرادی و بیمه تکمیلی درمان خانواده موجود در سایت بیمهداتکام را انتخاب نمایید.
ج) در نهایت بعد از ورود اطلاعات شخصی و بارگذاری اسکن شناسنامه ، کارت ملی و دفترچه درمان پایه ( در صورت وجود) با پرداخت هزینه به خرید آنلاین بیمه تکمیلی درمان انفرادی و بیمه تکمیلی خانواده مناسب خود بپردازید.
د) بیمهنامه درمان تکمیلی خریداری شده در کوتاهترین زمان ممکن صادر می گردد و به هر کجای کشور به صورت رایگان ارسال خواهد شد.
کارگزاری آنلاین بیمه دات کام، سامانه استعلام، مقایسه و خرید آنلاین بیمه است. شما به راحتی میتوانید با ورود به این سایت، انواع بیمهنامههای شرکتهای بیمهای مجاز بیمه مرکزی را استعلام و مقایسه نمایید. ضمنا، امکان تماس تلفنی با شماره ۰۲۱۴۳۷۲ و دریافت راهنماییهای رایگان و کاملا بیطرفانه و اطلاعات تخصصی بیمه از کارشناسان متخصص بیمه دات کام برای انتخاب بهترین بیمه تکمیلی فراهم شده است. شما پس از دریافت اطلاعات بیمهای، بررسی و خرید ارزانترین بیمه مناسب شرایط خود در کمترین زمان ممکن، بیمهنامه خود را به صورت رایگان درب منزل دریافت مینمایید.
شما میتوانید از طریق سایت بیمهداتکام استعلام قیمت بهترین بیمه درمانتکمیلی را با توجه به شرایط خود (سن، دارا بودن بیمهگر پایه و تعداد افراد تحت تکفل) به دست آورده بیاورید و ببینید که حق بیمه شما برای خرید این بیمه چقدر میشود.
بله، امکان خرید بیمه درمان تکمیلیانفرادی از بعضی از شرکتهای بیمه فراهم شده است. از طریق سایت بیمهداتکام میتوانید بیمه درمان تکمیلی انفرادی را بهصورت آنلاین خریداری کنید.
بله_ با پرداخت حق بیمه بیشتر امکان بیمه شدن دارید.
بله در طرح هایی که پوشش عیوب انکساری را دارند،جراحی لیزیک تحت پوشش بیمهدرمان می باشد.
فرد باردار میتواند در صورت تائید وضعیت و سلامت بارداری توسط پزشک معتمد شرکت بیمهگر تحت پوشش می باشد- هزینه زایمان به جهت داشتن 9 ماه دوران انتظار،غیر قابل پرداخت می باشد.
با خرید بیمه درمان تکمیلی چه بهصورت انفرادی و چه گروهی (شرکتی) میتوانید از خدمات بیمه درمان تکمیلی استفاده کنید.
فرق بیمه عمر و بیمه تکمیلی چیست؟بله، یکی از پوششهای بیمه درمان تکمیلی زایمان است. اما برای استفاده از آن باید قبل از دوران بارداری اقدام به خرید بیمه تکمیلی کنید؛ چرا که اغلب بیمههای درمان تکمیلی دوره انتظار دارند و قبل از پایان این دوره نمیتوانید از بیمه تکمیلی استفاده کنید.
بیمه عمر پوششهای مختلفی ارائه میکند و برای سرمایهگذاری و دوران بازنشستگی نیز گزینه مناسبی محسوب میشود؛ اما بیمه درمان تکمیلی صرفاً پوششهایی برای بیماریها و خدمات پزشکی دارد و خدمات اضافی را در پوششهای خود لحاظ نمیکند.
بیمه دات کام، سامانه استعلام، مقایسه و خرید آنلاین بیمه است. این سامانه دارای مجوز بیمه مرکزی، 24 ساعت شبانه روز 7 روز هفته در خدمت بیمهگزاران میباشد. در این سایت، امکان خرید اینترنتی انواع بیمه نظیر بیمه اتومبیل( بیمه شخص ثالث، بیمه بدنه)، بیمه موتورسیکلت، بیمه آتش سوزی و زلزله، بیمه مسافرتی، بیمه درمان، بیمه مسئولیت پزشکان، بیمه کرونا، بیمه تجهیزات الکترونیک(بیمه موبایل، بیمه لپ تاپ، بیمه تبلت) فراهم است. شما، بیمهگزاران گرامی میتوانید قبل از خرید اینترنتی بیمه، از مشاورههای بیمه کارشناسان بیمه دات کام برخوردار شوید. شما میتوانید به این وب سایت خرید بیمه آنلاین مراجعه نموده و با وارد کردن اطلاعات مورد نیاز، قیمت، کیفیت و پوشش بیمه بیش از 20 شرکت بیمه معتبر را مقایسه نمایید. سپس، بهترین بیمهنامه را با توجه به شرایط خود خریداری کنید. بیمهنامه شما در کمترین زمان ممکن به صورت رایگان به نشانی مدنظرتان ارسال خواهد شد.