استعلام و خرید بیمه تکمیلی معلم
شرکت بیمه معلم، خدمات بیمه درمان تکمیلی خود را صرفاً به‌صورت گروهی ارائه می‌دهد و امکان خرید انفرادی یا خانوادگی به شکل مستقیم وجود ندارد. این بیمهنامه مخصوص سازمان‌ها، شرکتها و موسساتی است که حداقل ۵۰ نفر پرسنل دارند و می‌توانند به صورت گروهی آن را خریداری کنند. بنابراین برخلاف نام آن، بیمه تکمیلی معلم صرفاً ویژه فرهنگیان (معلمین) نیست و تمامی مجموعه‌های واجد شرایط می‌توانند همراه با بیمه پایه (تامین اجتماعی) از خدمات و پوشش‌های گسترده آن بهره‌مند شوند.
نکته: سازمان آموزش‌وپرورش قرارداد بیمه تکمیلی درمان را با شرکت‌های بیمه دانا و معلم منعقد کرده است. لذا معلمین برای استعلام بیمه تکمیلی خود با کد ملی باید به یکی از سامانه‌های شرکت‌های بیمه دانا و معلم مراجعه کنند.
هزینه بیمه تکمیلی معلم
هزینه بیمه تکمیلی معلم بر اساس طرح موجود، به طور میانگین حدود ماهیانه ۸۶۰ هزار تومان است. با پرداخت این مبلغ، بیمه‌شدگان می‌توانند از تعهدات و پوشش‌های کامل این بیمهنامه بهره‌مند شوند.
جدول تعهدات بیمه تکمیلی معلم ۱۴۰۴
در جدول زیر، پوشش‌ها و سقف تعهدات بیمه تکمیلی معلم برای تمامی سازمان ها و شرکتها آورده شده است:
| عنوان پوشش | سقف تعهدات بیمه تکمیلی معلم سال ۱۴۰۴ (ریال) |
|---|---|
| هزینه‌های بیمارستانی و جراحی عمومی (شامل بستری، جراحی سرپایی، داروهای بستری، شیمی درمانی، رادیوتراپی و Day Care) | ۱,۵۰۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| افزایش سقف تعهدات برای جراحی‌های تخصصی و بیماری‌های خاص (شامل سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی، پیوند اعضا، دیسک ستون فقرات، گامانایف، آنژیوپلاستی) | ۳,۰۰۰,۰۰۰,۰۰۰ (تا دو برابر سقف پوشش اصلی) |
| هزینه‌های زایمان طبیعی و سزارین، و درمان نازایی و ناباروری (شامل IVF، IUI، GIFT، ZIFT، میکرواینجکشن) | ۱۵۰,۰۰۰,۰۰۰ (سقف برای هر نفر) |
| رفع عیوب انکساری چشم (لیزیک، PRK، در صورت داشتن نقص بینایی ۳ دیوپتر یا بیشتر) | ۱۰۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| پاراکلینیکی گروه اول (انواع رادیوگرافی، سونوگرافی، ماموگرافی، اسکن، MRI، آندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی، سنجش تراکم استخوان، پاپ اسمیر) | ۱۵۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| پاراکلینیکی گروه دوم (تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، تست آلرژی، تست تنفسی، یورودینامیک) | ۱۵۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| جراحی‌های مجاز سرپایی (شکستگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، تخلیه کیست، لیزر درمانی) | ۱۰۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| آزمایشگاهی، چکاپ انفرادی و خدمات توانبخشی (آزمایش‌های تشخیصی، پاتولوژی، ژنتیک پزشکی، گفتار درمانی، کار درمانی، فیزیوتراپی) | ۱۰۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| خرید عینک طبی، انواع لنز و عدسی (با تجویز چشم پزشک یا اپتومتریست) | ۲۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| خرید سمعک | ۸,۰۰۰,۰۰۰ |
| خدمات دندانپزشکی | ۱۰۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| خرید دارو و ویزیت پزشک، روانپزشک و داروهای خارجی (شامل داروهای بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج) | ۲۰۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| هزینه‌های اروتز | ۳,۰۰۰,۰۰۰ |
| هزینه‌های آمبولانس (بین شهری) | ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| هزینه‌های آمبولانس (درون شهری) | ۵,۰۰۰,۰۰۰ |
نکته: فرانشیز موجود در بیمه تکمیلی معلم، ۱۰٪ است.
شرایط دوره انتظار بیمه درمان معلم
بیمه تکمیلی معلم شرایط زیر را برای دوره انتظار خود تعریف کرده است:
- دوره انتظار پوشش جراحی ۳ ماه و برای پوشش زایمان ۹ ماه
- دوره انتظار زایمان در گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر: صفر ماه
- مدت دوره انتظار زایمان برای گروه‌های زیر ۲۵۰ نفر: ۹ ماه
- دوره انتظار برای گروه‌های بین ۲۵۰ تا ۱۰۰۰ نفر: ۶ ماه
جدول تعهدات بیمه تکمیلی فرهنگیان و بازنشستگان آموزش و پرورش
بیمه‌های تکمیلی فرهنگیان و بازنشستگان آموزش و پرورش به صورت متمرکز از طریق وزارت آموزش و پرورش ارائه می‌شود. این بیمهنامه با همکاری شرکت‌های بیمه معلم و بیمه دانا منعقد می‌گردد و حق بیمه سهم فرهنگیان در سال ۱۴۰۴ با توجه به اینکه بسیاری از تعهدات بدون سقف مشخص ارائه می‌شوند حدود ۴۰۰ هزار تومان تعیین شده است.
در ادامه، جدول کامل سقف تعهدات بیمه تکمیلی فرهنگیان سال ۱۴۰۴ آورده شده است:
| تعهدات بیمه‌گر | سقف تعهدات |
|---|---|
| بستری، جراحی، Day Care، هزینه همراه (زیر ۱۰ و بالای ۷۰ سال) | بدون سقف |
| شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، جراحی‌های سرطان، قلب، مغز و اعصاب، پیوند، آنژیوپلاستی | بدون سقف |
| زایمان (طبیعی و سزارین) | بدون سقف |
| نازایی و ناباروری (IUI، IVF، Zift، Gift، میکرواینجکشن) | ۳۰ میلیون تومان |
| جراحی رفع عیوب انکساری چشم (۳ دیوپتر، هر دو چشم) | ۵ میلیون تومان |
| پاراکلینیکی گروه ۱: انواع رادیوگرافی، MRI، CT، اسکن‌ها، پزشکی هسته‌ای | بدون سقف |
| پاراکلینیکی گروه ۲: تست ورزش، آلرژی، اسپیرومتری، EEG، EMG، نوار قلب و عروق | بدون سقف |
| اعمال جراحی سرپایی (شکستگی، بخیه، بیوپسی، لیزر درمانی و...) | بدون سقف |
| پاراکلینیکی گروه ۳ و ۴: آزمایش‌های تشخیصی، پاتولوژی، غربالگری و ژنتیک | بدون سقف |
| پاراکلینیکی گروه ۵: فیزیوتراپی، کاردرمانی، گفتاردرمانی، لیزر تراپی، طب سوزنی | بدون سقف |
| ویزیت (طبق تعرفه خصوصی) و داروهای ایرانی و خارجی (مازاد بیمه پایه) | بدون سقف |
| خرید عینک یا لنز طبی با تجویز متخصص | ۱۲ میلیون تومان |
| خدمات دندانپزشکی (کشیدن، ترمیم، ریشه، جرم‌گیری، ارتودنسی، ایمپلنت) | ۱۰ میلیون تومان |
| خرید سمعک | ۱۵ میلیون تومان |
| اروتز، اعضای مصنوعی، ویلچر، واکر و عصا پس از عمل جراحی | بدون سقف |
| هزینه آمبولانس و فوریت‌های پزشکی (درون‌شهری و بین‌شهری) | بدون سقف |
نکته: معلمین از زمان ورود به دانشگاه فرهنگیان و در دوره دانشجو معلمی می‌توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار گیرند، مشروط بر آنکه پیش‌تر تحت بیمه پایه (تامین اجتماعی) باشند. همچنین فرانشیز بیمه تکمیلی فرهنگیان و بازنشستگان آموزش و پرورش ۱۵٪ است.
استثنائات بیمه تکمیلی معلم
اگرچه بیمه تکمیلی معلم پوشش‌های گسترده‌ای ارائه می‌دهد، اما برخی هزینه‌ها طبق قرارداد، تحت تعهد این بیمهنامه نیست. موارد استثناء بیمه تکمیلی معلم عبارتند از:
جراحی‌ها و اقدامات زیبایی یا غیر درمانی
مداخلاتی که هدف درمانی فوری ندارند یا صرفاً جنبه زیبایی دارند، اصولاً تحت پوشش نیست.
حوادث و وقایع خاص یا مجرمانه
هزینه‌های ناشی از رفتار مجرمانه، مصرف مواد یا شرایط فوق‌العاده و قهریه در شمول تعهدات قرار نمی‌گیرد.
شرایط خاص درمانی و بستری
به دلیل ماهیت غیرتعرفه‌ای یا محدودیت‌های قراردادی، موارد زیر قابل پرداخت نیست.
مراحل خرید بیمه تکمیلی معلم در سامانه بیمه‌دات‌کام
بیمه تکمیلی معلم به‌صورت انفرادی ارائه نمی‌شود و تنها برای شرکتها و سازمان‌های دارنده قرارداد گروهی صادر می‌گردد.
- شروع استعلام: در بخش بالای همین صفحه، تعداد و سن پرسنل مشمول را وارد کنید.
نکته: برای گروه‌های سنی ۶۱ تا ۶۹ سال حق بیمه با ضریب بالاتری محاسبه می‌شود.
- حد نصاب تعداد نفرات: حداقل حد نصاب برای عقد قرارداد بیمه تکمیلی معلم، ۵۰ نفر است که این تعداد با احتساب اعضای خانواده افراد تحت تکفل کارکنان محاسبه می‌شود.
- انتخاب بیمه‌گر پایه: بیمه پایه کارکنان (مانند تامین اجتماعی) را مشخص کنید تا هم‌پوشانی تعهدات به‌درستی اعمال شود.
- انتخاب طرح بیمه معلم: در این مرحله، جزئیات طرح بیمه تکمیلی معلم، شامل مشخصات تعهدات و میزان فرانشیز، برای بررسی شما نمایش داده می‌شود.
- مشاوره و ثبت قرارداد: برای راهنمایی در انتخاب طرح و طی مراحل خرید بیمه تکمیلی گروهی از طریق سامانه بیمه‌دات‌کام با شماره "79572000-021" تماس بگیرید.
- تکمیل اطلاعات: در گام بعد، اطلاعات کارکنان (و در صورت پوشش، افراد تحت تکفل) را ثبت کنید تا بررسی و صدور بیمهنامه انجام شود.
ثبت خسارت بیمه تکمیلی معلم
برای جبران هزینه‌های درمان، در مراکز طرف قرارداد با استناد به کد ملی، بخش تکمیلی اعمال می‌شود؛ در صورت مراجعه به مراکز غیر طرف قرارداد، پس از پرداخت شخصی، اسناد درمانی باید در سامانه بارگذاری و درخواست خسارت ثبت شود.
گام ۱: ورود به درگاه بیمه معلم
- به وب‌سایت بیمه معلم مراجعه کنید و به بخش ثبت خسارت درمان بروید.
- بسته به نوع قرارداد گروهی عنوان منو ممکن است متفاوت باشد (برای برخی قراردادها مسیر «آموزش و پرورش و ثبت خسارت درمان وزارت آموزش و پرورش» نمایش داده می‌شود).
گام ۲: ورود به سامانه رسا سلامت
- پس از انتقال به سامانه رسا سلامت، نام کاربری و رمز عبور خود را وارد کنید.
- در صورت نداشتن حساب کاربری، ابتدا ثبت‌نام کرده و سپس وارد سامانه شوید.
گام ۳: ثبت جزئیات هزینه
- به بخش هزینه‌ها بروید.
- قرارداد فعال خود را انتخاب کنید.
- واحد دریافت‌کننده فیزیک اسناد را تعیین کنید.
- نوع خدمت دریافت‌شده را از فهرست انتخاب کنید و اطلاعات خواسته‌شده را تکمیل نمایید:
- تاریخ خدمت (تاریخ مراجعه یا انجام خدمت)
- مبلغ پرداختی به ریال
- مرکز ارائه‌دهنده خدمت:
- در صورت نسخه آنلاین، گزینه مربوط را انتخاب و بیمه پایه خود را مشخص کنید.
- در غیر این صورت، نام مرکز یا کلینیک را وارد نمایید.
- روی ادامه کلیک کنید.
گام ۴: بارگذاری اسناد و ثبت نهایی
- تصاویر اسناد درخواستی (از جمله فاکتور پرداخت و نسخه مهر و امضا شده) را بارگذاری کنید.
- ثبت نهایی را انجام دهید. پیام موفقیت عملیات نمایش داده می‌شود.
- وضعیت درخواست از بخش سوابق درمانی قابل پیگیری است.
- پرداخت هزینه بین ۲ الی ۷ روز زمان می‌برد.
مراکز طرف قرارداد با بیمه تکمیلی معلم
در جدول زیر بیمارستان‌های طرف قرارداد با بیمه تکمیلی معلم در تهران آورده شده است:
| نام مرکز | تلفن | آدرس |
|---|---|---|
| بیمارستان تهران | ۸۸۸۲۱۰۲۱ | خیابان کریمخان زند، خیابان حسینی |
| بیمارستان شفا پردیس | ۷۶۲۹۲۰۳۵ | پردیس، فاز ۴، میدان فردوس، خیابان بهشت ۹ |
| بیمارستان میلاد | ۸۲۰۳۹ | بزرگراه همت، نرسیده به پل چمران |
| بیمارستان رسالت | ۲۲۸۶۹۶۴۸-۹ | بزرگراه رسالت، ابتدای خیابان سیدخندان، نبش ابوذر غفاری |
| بیمارستان دی (به استثنا بخش قلب) | ۸۸۷۸۵۸۱۱ | خیابان ولیعصر، پایین‌تر از میدان ونک، نبش کوچه عباسپور |
| بیمارستان عرفان | ۲۲۳۵۶۹۴۸-۹ | سعادت‌آباد، میدان سرو، خیابان بخشایش |
| رادیوتراپی بیمارستان پارس | ۸۸۹۸۵۸۸۸ | میدان ولیعصر، بلوار کشاورز، پلاک ۶۷ |
| بیمارستان کودکان تهران | ۶۶۴۹۵۵۵۲ | خیابان ولیعصر، تقاطع خیابان طالقانی |
| رادیوتراپی بیمارستان عرفان نیایش | ۴۴۶۲۸۳۳۲ | خیابان شاهین شمالی، خیابان بهار، بیمارستان عرفان نیایش، طبقه منفی ۴ |
| بیمارستان بقیه‌الله | ۸۸۶۰۰۰۱۰ | منطقه ۳، ملاصدرا، نبش خیابان شیخ بهایی، بیمارستان بقیه‌الله |
| بیمارستان روانپزشکی دلارام | ۳۳۹۱۱۴۷۰ | خیابان فدائیان اسلام، ۱۲ متری یاسمن |
| بیمارستان آسیا | ۸۸۷۳۳۵۷۱ | میدان آرژانتین، خیابان احمد قصیر |
| بیمارستان مهر | ۸۸۹۸۲۰۰۰ | خیابان زرتشت، پلاک ۶۶ |
| بیمارستان فرهیختگان | ۴۴۸۴۵۱۹۲ | انتهای بزرگراه ستاری شمال، میدان دانشگاه، به‌سمت حصارک |
| بیمارستان فجر | ۳۸۵۶۳۳۷۴ | پیروزی، سه‌راه سلیمانیه، جنب مخابرات |
| بیمارستان آراد (بخش قلب) | ۷۳۹۹۹ | خیابان شریعتی، خیابان سمیه، نرسیده به بهار |
| بیمارستان چمران | ۲۲۹۳۷۰۳۱ | خیابان پاسداران، میدان نوبنیاد، خیابان شهید لنگری، خیابان صنایع |
| بیمارستان شهدای یافت‌آباد | ۶۶۷۸۳۱۲۰ | یافت‌آباد، میدان معلم، میدان الغدیر، بلوار الغدیر جنوبی |
| بیمارستان ایرانشهر | ۷۷۶۰۸۰۶۱-۹ | خیابان شریعتی، نرسیده به چهارراه طالقانی، خیابان جواد کارگر |