شرایط استفاده از بیمه تکمیلی در سال 1402 که باید بدانید

• نویسنده مطلب نویسنده بیمه

یکی از دلایل اصلی که باعث شده برخی اعتقادی به بیمه تکمیلی نداشته باشند، اطلاعات ناکافی از چگونگی استفاده از آن است. همین مسئله باعث شده آنها ادعا کنند؛ بیمه تکمیلی چیزی جز دریافت هزینه بالا نیست. احتمالا این افراد، چند بار به مراکز درمانی مراجعه کرده‌اند و از آنجا که آن مرکز قراردادی با شرکت نداشته یا سقف پوشش بیمه، کمتر از مبلغ پرداختی بوده‌است، برای همین، چنین ادعایی را مطرح می‌کنند. از این رو ما در این مقاله شرایط استفاده از بیمه تکمیلی را برای شما نوشته‌ایم تا در مورد شرایط بیمه تکمیلی اطلاعات کامل و مفیدی را به دست آورید.

فقط نکته اصلی اینکه این شرایط و قوانین کلی بوده و بین همه شرکت‌های بیمه مشترک هستند؛ اما به هر حال، ممکن است تعدادی از این قوانین بیمه تکمیلی در بعضی شرکت‌ها متفاوت باشند. پس حتماَ قبل از خرید بیمه تکمیلی، شرایط شرکت را مطالعه کنید.

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی

قبل از هر چیزی، باید بدانید که بیمه تکمیلی نوعی بیمه کمکی در کاهش هزینه‌های خدمات درمانی است. این بیمه هر سال باید تمدید شود و چیزی به نام بازنشستگی ندارد. از آنجا که بیمه‌های پایه، فقط درصد ناچیزی از هزینه‌های درمانی را پوشش می‌دهند، استفاده از بیمه تکمیلی توصیه می‌شود؛ آن هم در شرایطی که هزینه‌های درمانی به شدت افزایش داشته‌است.

بیمه تکمیلی هزینه‌های درمانی را جبران می‌کند.

ما شرایط استفاده از بیمه تکمیلی را در چند دسته تقسیم کرده‌ایم. البته بعضی شرایط، بسته به اینکه شما اقدام به خرید بیمه تکمیلی انفرادی یا بیمه تکمیلی گروهی کرده باشید، متفاوت خواهند بود. در ادامه ما همه این‌ها را برای شما نوشته‌ایم.

شرایط کلی استفاده از بیمه تکمیلی

شرایط کلی برای خرید و استفاده از بیمه تکمیلی به صورت زیر است:

• بیمه‌گزار و بیمه‌شده باید تمامی اطلاعات مورد نیاز را دقیق و درست وارد کنند. در صورتی که داده‌ای اشتباه بیان شود، بیمه‌گر می‌تواند، بیمه‌نامه را یک طرفه فسخ کند. حتی می‌تواند از طریق قانونی برای جبران خسارت وارد شده به خود، اقدام کند.
• تاریخ شروع بیمه‌نامه، بعد از واریز کامل یا اولین قسط است. در صورت کوتاهی، بیمه‌گر می‌تواند، بیمه‌نامه را فسخ کند.
• بیمه‌گزار برای استفاده حتماَ باید به سن قانونی برسد. (حداقل سن 18 سال است)
• شرط سنی برای خرید بیمه تکمیلی، حداکثر تا 60 سالگی است. برای افراد بین 60 تا 70 و همچنین بین 71 تا 80 سن به ترتیب 50 و 100 درصد حق بیمه اضافه خواهد شد. البته ممکن است که در بعضی شرکت‌های بیمه شرط سنی متفاوت باشد. بعد از 80 سالگی امکان خرید بیمه تکمیلی وجود نخواهد داشت.
• در بیمه تکمیلی خانواده، امکان بیمه کردن افراد زیر 18 سال هم وجود دارد. البته، قیم قانونی او باید چنین کاری را انجام دهد.
• در خصوص بیمه تکمیلی برای مشکلات مادرزادی فقط باید از نوع گروهی خریداری شود.

دیگر شرایط استفاده از بیمه تکمیلی

از دیگر شرایط بیمه تکمیلی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی، هر فردی، خود می‌تواند، اقدام به خرید کند؛ اما برای نوع گروهی، حتماَ کارفرما باید درخواست را ثبت کند. امکان خرید بیمه تکمیلی گروهی فقط برای سازمان‌ها، شرکت‌ها و کارخانه‌ها است که تعداد کارمندان زیادی (حداقل 50 نفر به بالا) دارند.
• در بیمه تکمیلی گروهی، کارمندان باید بیمه پایه یکسانی داشته‌باشند؛ اما در نوع انفرادی، نیازی به داشتن بیمه پایه نیست. فقط اینکه بیمه‌گزار باید حق بیمه بیشتری را بپردازد.
• برای افرادی که در مشاغل پرخطر کار می‌کنند، خرید بیمه‌های مسئولیت یا حوادث بیشتر توصیه می‌شود. البته این نوع بیمه باید ازطرف کارفرما تهیه شود.
• در صورتی که نیاز به معاینه پزشکی باشد (برای افراد بالای 60 سال)، تاریخ شروع بیمه بعد از تأیید پزشک خواهد بود.
• هزینه بیمه باید کامل پرداخت شود؛ جز در خرید قسطی.
• اعتبار بیمه تکمیلی یکسال شمسی است و بعد از آن بیمه‌گزار باید اقدام به تمدید با پرداخت کامل حق بیمه کند.
• امکان دریافت تخفیف برای بیمه تکمیلی وجود دارد. برای خانواده‌هایی با بیش از سه نفر، تخفیف حدود 10 درصدی در نظر گرفته شده‌است.
• بیمه تکمیلی تامین اجتماعی، فقط مخصوص بازنشستگان، مستمری بگیران و ازکارافتادگان تامین اجتماعی، خانواده و افراد تحت تکفلشان است. البته استفاده از این بیمه‌نامه برای افراد تحت تکفل متفاوت است. اول از همه اینکه افراد باید دارای دفترچه تامین اجتماعی باشند.
• اصولاَ بیمه گزار 5 روز کاری فرصت دارد تا مدارک را برای دریافت هزینه به بیمه گر ارسال کند. همچنین شرکت‌ها حداقل 15 تا 30 روز کاری مبلغ را به شماره حساب اعلام شده واریز خواهند کرد. البته در شرایط خاص ممکن است که این زمان بیشتر هم شود.

أنواع بیمه درمان تکمیلی

برخی شرکت‌های بیمه درمان تکمیلی با توجه به دلایل و مسائل مختلف، شرایط و قوانینی را تحت ثبت و نام و خرید بیمه تکمیلی، تنظیم می‌کنند که به شرح زیر است:

• بیمه درمان تکمیلی فقط برای بازنشستگان، مستمری بگیران و از کار افتادگان تامین اجتماعی، برای خود و افرادی که تحت سرپرستی آن‌ها هستند قابل استفاده است.
• اعضاء خانواده بازنشستگان و کسانی که دفترچه درمان تامین اجتماعی دارند می‌توانند از خدمات بیمه درمان تکمیلی استفاده کنند.
• فرزندان دختر بیمه شدگان کسانی که بازنشست شده‌اند و دفترچه تامین اجتماعی دارند، در صورتی می‌توانند از بیمه تکمیلی استفاده کنند که یا مجرد باشند، یا همسر آن ها فوت کرده باشد و یا طلاق گرفته باشند.
• فرزندان پسر بیمه شدگان کسانی که بازنشست شده‌اند و دفترچه تامین اجتماعی دارند نیز در صورت عدم ازدواج و اشتغال به کار می‌توانند از این بیمه درمانی استفاده کنند.
• در طول 3 ماه اول قرارداد، شخصی که بیمه شده است می‌تواند طبق شرایطی که پیش تر ذکر کردیم، افراد تحت تکفل و سرپرستی خود را به قرارداد بیمه درمان تکمیلی اضافه کنند.
• اگر افراد دفترچه‌های درمانی دیگری بجز تامین اجتماعی داشته باشند (مانند بیمه سلامت و …) نمی‌توانند از بیمه تکمیلی استفاده کنند و باید به شرکت‌های دیگر بیمه درمان مراجعه کنند.

تعهدات بیمه تکمیلی درمان

شرکت‌های بیمه درمانی تکمیلی در ازای دریافت حق بیمه از بیمه گزاران، تعهداتی دارند که باید طبق آن عمل کنند. یکی از تعهدات بیمه تکمیل درمانی، ارائه خدمات درمانی تا سقف پوشش درمانی شرکت بیمه است. اگر فردی تمایل داشته باشد که سقف پوشش درمانی او بیشتر از سقف تعهدات و پوشش دهی شرکت بیمه باشد، بیمه شده باید بخشی از هزینه‌های درمان را خودش پرداخت کند که به آن فرانشیز می‌گویند.

موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی

بیمه‌گزار و بیمه‌شده، فقط می‌توانند، هزینه‌های درمانی تحت پوشش را با استفاده از بیمه تکمیلی خود، جبران کنند. مواردی خارج از آن، تحت پوشش نخواهد بود. همچنین اینکه هر شرکتی دارای طرح‌های مختلفی است که هر طرح هزینه مشخص شده را برای هر بیماری و اقدامات پزشکی پوشش می‌دهد. در حالت کلی، موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی به صورت زیر است:

• هزینه‌های بستری، جراحی، رادیوتراپی و انواع سنگ شکن و پوشش شیمی درمانی
• تست ورزش، نوار عضله، نوار مغز، تست تنفسی، نوار قلب و تست آلرژی
• آمبولانس
• دندانپزشکی جز زیبایی
• سمعک
• جراحی تخصصی از جمله: جراحی سرطان، مغز، ستون فقرات، پیوند کبد و مغز استخوان (مطالعه مقاله بیمه تکمیلی عمل پیوند کبد توصیه می‌شود.)
• عمل های مجاز سرپایی مانند گچ گیری، ختنه و تخلیه کیست
• پوشش زایمان و نازایی (در خصوص بیمه تکمیلی برای نازایی می‌توانید این مقاله را مطالعه کنید.)
• سونوگرافی، انواع اسکن، ام آر آی و ماموگرافی
• آزمایشگاه و فیزیوتراپی (برای اطلاعات بیشتر، مقاله فیزیوتراپی با بیمه تکمیلی را پیشنهاد می‌کنیم.)
• پوشش ویزیت و دارو
• برطرف کردن عیوب انکساری چشم

البته برای استفاده از هر یک از موارد بالا، شرایط مخصوصی وجود دارد. برای مثال، پوشش زایمان دارای دوره انتظار 9 ماهه است یا اینکه برای بهره بردن از رفع عیوب انکساری چشم، جمع قدرمطلق نقص بینایی هر چشم 3 دیوپر و بیشتر است. همچنین بسته به اینکه بیمه تکمیلی به صورت انفرادی یا گروهی تهیه شود، تفاوت‌هایی هم وجود خواهد داشت. برای نوع گروهی با تعداد افراد زیاد، دوره انتظار وجود ندارد.

استثنائات بیمه تکمیلی

بعضی از هزینه‌های درمانی، تحت پوشش هیچ شرکت بیمه‌ای نیستند؛ که شامل موارد زیر هستند:

• عمل جراحی زیبایی جز در موارد استثنائی (برای اطلاعات بیشتر، مقاله بیمه عمل زیبایی را مطالعه کنید.)
• مشکلات مادرزادی (به جز مشکل حاد و تشخیص پزشک)
• سقط جنین (جز با تشخیص پزشک)
• ترک اعتیاد
• خودکشی
• حوادث طبیعی
• جنگ، شورش، اعتصاب، بلوا، قیام و آشوب
• فعل و انفعالات هسته ای
• هزینه اتاق خصوصی (جز با تشخیص پزشک)
• جنون
• جراحی لثه
• پوشش ارتودنسی و دیگر عمل های زیبایی دندان (در خصوص دندان، پوشش دندانپزشکی بیمه تکمیلی را مطالعه کنید.)
• هزینه‌های چکاپ و واکسن
• جراحی فک (جز در موارد خاص از جمله حادثه)
• معلولیت ذهنی
• ازکارافتادگی
• هزینه‌های پزشکی در مراحل اولیه درمان و تحقیقات
• عقیم سازی (جز برای درمان)
• لوازم بهداشتی و آرایشی

البته در نوع گروهی و با درخواست بیمه‌گزار و پرداخت حق بیمه اضافه‌تر، بعضی موارد از جمله: ارتودنسی، جراحی لثه و جنون تحت پوشش قرار می‌گیرند. این مسئله را هم باید با شرکت قبل از خرید هماهنگ کرد.

بیمه درمانی، هزینه برخی از عمل‌های زیبایی را جبران نمی‌کند.

پرداخت و دریافت هزینه

مورد دیگر، چگونگی پرداخت و دریافت هزینه است. تمامی شرکت‌های بیمه موظف هستند، هزینه‌های درمانی تحت پوشش، در بیمه‌نامه را پرداخت کنند. در پرداخت و دریافت هزینه شرکت‌ها از رویه مشابهی استفاده می‌کنند:

• در صورت مراجعه به مراکز طرف قرارداد و با داشتن قابلیت ارسال معرفی‌نامه آنلاین، نیازی به دریافت معرفی‌نامه از شرکت نیست. با مراجعه مستقیم و اعلام کد ملی، هزینه کم خواهد شد.
• در صورتی که مرکز طرف قرارداد، امکان ارسال معرفی آنلاین نداشت، باید قبل از مراجعه و با ارائه مدارک از جمله نسخه پزشک، از شرکت بیمه، معرفی‌نامه را دریافت کرد.
• در صورت مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد، باید مدارک درمانی و صورتحساب پرداختی را از مرکر درمانی یا بیمارستان تحویل گرفته و به شرکت بیمه ارسال کرد.

فسخ بیمه نامه

در صورتی که شرایط زیر به وجود بیاید، بیمه‌گزار یا بیمه‌گر می‌توانند، بیمه‌نامه خود را فسخ کنند:

• بیان اظهارات خلاف واقع از طرف بیمه‌گزار در خصوص سلامتی خود
• پرداخت نکردن حق بیمه، توسط بیمه‌گزار
• کم نکردن حق بیمه بعد از برطرف شدن مشکل از طرف بیمه‌گر
• متوقف شدن فعالیت بیمه‌گر

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی بیشتر از خرید آن اهمیت دارد. در صورتی که یکی از این شرایط، توسط بیمه‌گزار یا بیمه‌گر رعایت نشود، هر دو طرف می‌توانند با توجه به مفاد، بیمه‌نامه را فسخ کنند. حداقل اینکه بیمه‌گر تعهدی برای پوشش هزینه‌های درمانی، قبول نخواهد کرد.

برای خرید بیمه تکمیلی می‌توانید از طریق سایت بیمه دات کام اقدام نمایید و بر حسب نیاز خود بیمه تکمیلی خریداری نمایید. همچنین اگر با وجود خواندن راهنمای بیمه تکمیلی درمان باز هم سوالی در ذهنتان باقی مانده، رمی‌توانید سؤالاتتان را برای در بخش کامنت‌ها ثبت کنید تا کارشناسان ما پاسخگوی شما باشند.

• + آیا بیمه تکمیلی دارای بازنشستگی است؟
  • خیر، این بیمه‌نامه بدون بازنشستگی است و افراد باید تا هر زمان که می‌خواهند به تمدید این بیمه‌نامه بپردازند.
• + آیا برای خرید بیمه تکمیلی، به بیمه پایه نیاز است؟
  • در زمان خرید بیمه تکمیلی گروهی به وجود بیمه پایه نیاز است اما در بیمه تکمیلی انفرادی مانند شخص واحد دی، امکان صدور بیمه بدون بیمه پایه نیز وجود دارد.
• + آیا امکان استفاده از بیمه تکمیلی برای افراد زیر 18 سال وجود دارد؟
  • افراد زیر 18 سال تنها در بیمه‌های تکمیلی می‌توانند از پوشش‌های تکمیلی استفاده کنند.