01 مرداد 1401

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی که باید در مرداد 1401 بدانید

یکی از دلایل اصلی که باعث شده برخی اعتقادی به بیمه تکمیلی نداشته باشند، اطلاعات ناکافی از چگونگی استفاده از آن است. همین مسئله باعث شده آنها ادعا کنند؛ بیمه تکمیلی چیزی جز دریافت هزینه بالا نیست. احتمالا این افراد، چند بار به مراکز درمانی مراجعه کرده‌اند و از آنجا که آن مرکز قراردادی با شرکت نداشته یا سقف پوشش بیمه، کمتر از مبلغ پرداختی بوده‌است، برای همین، چنین ادعایی را مطرح می‌کنند. از این رو ما در این مقاله شرایط استفاده از بیمه تکمیلی را برای شما نوشته‌ایم.

فقط نکته اصلی اینکه این شرایط و قوانین کلی بوده و بین همه شرکت‌های بیمه مشترک هستند؛ اما به هر حال، ممکن است تعدادی از این قوانین بیمه تکمیلی در بعضی شرکت‌ها متفاوت باشند. پس حتماَ قبل از خرید بیمه تکمیلی، شرایط شرکت را مطالعه کنید.

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی

قبل از هر چیزی، باید بدانید که بیمه تکمیلی نوعی بیمه کمکی در کاهش هزینه‌های خدمات درمانی است. این بیمه هر سال باید تمدید شود و چیزی به نام بازنشستگی ندارد. از آنجا که بیمه‌های پایه، فقط درصد ناچیزی از هزینه‌های درمانی را پوشش می‌دهند، استفاده از بیمه تکمیلی توصیه می‌شود؛ آن هم در شرایطی که هزینه‌های درمانی به شدت افزایش داشته‌است.

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی

بیمه تکمیلی هزینه‌های درمانی را جبران می‌کند.

ما شرایط استفاده از بیمه تکمیلی را در چند دسته تقسیم کرده‌ایم. البته بعضی شرایط، بسته به اینکه شما اقدام به خرید بیمه تکمیلی انفرادی یا بیمه تکمیلی گروهی کرده باشید، متفاوت خواهند بود. در ادامه ما همه این‌ها را برای شما نوشته‌ایم.

شرایط کلی استفاده از بیمه تکمیلی

شرایط کلی برای خرید و استفاده از بیمه تکمیلی به صورت زیر است:

  • بیمه‌گزار و بیمه‌شده باید تمامی اطلاعات مورد نیاز را دقیق و درست وارد کنند. در صورتی که داده‌ای اشتباه بیان شود، بیمه‌گر می‌تواند، بیمه‌نامه را یک طرفه فسخ کند. حتی می‌تواند از طریق قانونی برای جبران خسارت وارد شده به خود، اقدام کند.
  • تاریخ شروع بیمه‌نامه، بعد از واریز کامل یا اولین قسط است. در صورت کوتاهی، بیمه‌گر می‌تواند، بیمه‌نامه را فسخ کند.
  • بیمه‌گزار برای استفاده حتماَ باید به سن قانونی برسد. (حداقل سن 18 سال است)
  • شرط سنی برای خرید بیمه تکمیلی، حداکثر تا 60 سالگی است. برای افراد بین 60 تا 70 و همچنین بین 71 تا 80 سن به ترتیب 50 و 100 درصد حق بیمه اضافه خواهد شد. البته ممکن است که در بعضی شرکت‌های بیمه شرط سنی متفاوت باشد. بعد از 80 سالگی امکان خرید بیمه تکمیلی وجود نخواهد داشت.
  • در بیمه تکمیلی خانواده، امکان بیمه کردن افراد زیر 18 سال هم وجود دارد. البته، قیم قانونی او باید چنین کاری را انجام دهد.

دیگر شرایط استفاده از بیمه تکمیلی

از دیگر شرایط بیمه تکمیلی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

  • برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی، هر فردی، خود می‌تواند، اقدام به خرید کند؛ اما برای نوع گروهی، حتماَ کارفرما باید درخواست را ثبت کند. امکان خرید بیمه تکمیلی گروهی فقط برای سازمان‌ها، شرکت‌ها و کارخانه‌ها است که تعداد کارمندان زیادی (حداقل 50 نفر به بالا) دارند.
  • در بیمه تکمیلی گروهی، کارمندان باید بیمه پایه یکسانی داشته‌باشند؛ اما در نوع انفرادی، نیازی به داشتن بیمه پایه نیست. فقط اینکه بیمه‌گزار باید حق بیمه بیشتری را بپردازد.
  • برای افرادی که در مشاغل پرخطر کار می‌کنند، خرید بیمه‌های مسئولیت یا حوادث بیشتر توصیه می‌شود. البته این نوع بیمه باید ازطرف کارفرما تهیه شود.
  • در صورتی که نیاز به معاینه پزشکی باشد (برای افراد بالای 60 سال)، تاریخ شروع بیمه بعد از تأیید پزشک خواهد بود.
  • هزینه بیمه باید کامل پرداخت شود؛ جز در خرید قسطی.
  • اعتبار بیمه تکمیلی یکسال شمسی است و بعد از آن بیمه‌گزار باید اقدام به تمدید با پرداخت کامل حق بیمه کند.
  • امکان دریافت تخفیف برای بیمه تکمیلی وجود دارد. برای خانواده‌هایی با بیش از سه نفر، تخفیف حدود 10 درصدی در نظر گرفته شده‌است.
  • بیمه تکمیلی تامین اجتماعی، فقط مخصوص بازنشستگان، مستمری بگیران و ازکارافتادگان تامین اجتماعی، خانواده و افراد تحت تکفلشان است. البته استفاده از این بیمه‌نامه برای افراد تحت تکفل متفاوت است. اول از همه اینکه افراد باید دارای دفترچه تامین اجتماعی باشند.
  • اصولاَ بیمه گزار 5 روز کاری فرصت دارد تا مدارک را برای دریافت هزینه به بیمه گر ارسال کند. همچنین شرکت‌ها حداقل 15 تا 30 روز کاری مبلغ را به شماره حساب اعلام شده واریز خواهند کرد. البته در شرایط خاص ممکن است که این زمان بیشتر هم شود.

موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی

بیمه‌گزار و بیمه‌شده، فقط می‌توانند، هزینه‌های درمانی تحت پوشش را با استفاده از بیمه تکمیلی خود، جبران کنند. مواردی خارج از آن، تحت پوشش نخواهد بود. همچنین اینکه هر شرکتی دارای طرح‌های مختلفی است که هر طرح هزینه مشخص شده را برای هر بیماری و اقدامات پزشکی پوشش می‌دهد. در حالت کلی، موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی به صورت زیر است:

  • هزینه‌های بستری، جراحی، رادیوتراپی و انواع سنگ شکن و پوشش شیمی درمانی
  • تست ورزش، نوار عضله، نوار مغز، تست تنفسی، نوار قلب و تست آلرژی
  • آمبولانس
  • دندانپزشکی جز زیبایی
  • سمعک
  • جراحی تخصصی از جمله: جراحی سرطان، مغز، ستون فقرات، پیوند کبد و مغزاستخوان
  • عمل های مجاز سرپایی مانند گچ گیری، ختنه و تخلیه کیست
  • پوشش زایمان و نازایی (در خصوص بیمه تکمیلی برای نازایی می‌توانید این مقاله را مطالعه کنید.)
  • سونوگرافی، انواع اسکن، ام آر آی و ماموگرافی
  • آزمایشگاه و فیزیوتراپی
  • پوشش ویزیت و دارو
  • برطرف کردن عیوب انکساری چشم

البته برای استفاده از هر یک از موارد بالا، شرایط مخصوصی وجود دارد. برای مثال، پوشش زایمان دارای دوره انتظار 9 ماهه است یا اینکه برای بهره بردن از رفع عیوب انکساری چشم، جمع قدرمطلق نقص بینایی هر چشم 3 دیوپر و بیشتر است. همچنین بسته به اینکه بیمه تکمیلی به صورت انفرادی یا گروهی تهیه شود، تفاوت‌هایی هم وجود خواهد داشت. برای نوع گروهی با تعداد افراد زیاد، دوره انتظار وجود ندارد.

استثنائات بیمه تکمیلی

بعضی از هزینه‌های درمانی، تحت پوشش هیچ شرکت بیمه‌ای نیستند؛ که شامل موارد زیر هستند:

  • عمل جراحی زیبایی جز در موارد استثنائی (برای اطلاعات بیشتر، مقاله بیمه عمل زیبایی را مطالعه کنید.)
  • مشکلات مادرزادی (به جز مشکل حاد و تشخیص پزشک)
  • سقط جنین (جز با تشخیص پزشک)
  • ترک اعتیاد
  • خودکشی
  • حوادث طبیعی
  • جنگ، شورش، اعتصاب، بلوا، قیام و آشوب
  • فعل و انفعالات هسته ای
  • هزینه اتاق خصوصی (جز با تشخیص پزشک)
  • جنون
  • جراحی لثه
  • پوشش ارتودنسی و دیگر عمل های زیبایی دندان (در خصوص دندان، پوشش دندانپزشکی بیمه تکمیلی را مطالعه کنید.)
  • هزینه‌های چکاپ و واکسن
  • جراحی فک (جز در موارد خاص از جمله حادثه)
  • معلولیت ذهنی
  • ازکارافتادگی
  • هزینه‌های پزشکی در مراحل اولیه درمان و تحقیقات
  • عقیم سازی (جز برای درمان)
  • لوازم بهداشتی و آرایشی

البته در نوع گروهی و با درخواست بیمه‌گزار و پرداخت حق بیمه اضافه‌تر، بعضی موارد از جمله: ارتودنسی، جراحی لثه و جنون تحت پوشش قرار می‌گیرند. این مسئله را هم باید با شرکت قبل از خرید هماهنگ کرد.

 

شرایط استفاده از بیمه درمانی

بیمه درمانی، هزینه برخی از عمل‌های زیبایی را جبران نمی‌کند.

پرداخت و دریافت هزینه

مورد دیگر، چگونگی پرداخت و دریافت هزینه است. تمامی شرکت‌های بیمه موظف هستند، هزینه‌های درمانی تحت پوشش، در بیمه‌نامه را پرداخت کنند. در پرداخت و دریافت هزینه شرکت‌ها از رویه مشابهی استفاده می‌کنند:

  • در صورت مراجعه به مراکز طرف قرارداد و با داشتن قابلیت ارسال معرفی‌نامه آنلاین، نیازی به دریافت معرفی‌نامه از شرکت نیست. با مراجعه مستقیم و اعلام کد ملی، هزینه کم خواهد شد.
  • در صورتی که مرکز طرف قرارداد، امکان ارسال معرفی آنلاین نداشت، باید قبل از مراجعه و با ارائه مدارک از جمله نسخه پزشک، از شرکت بیمه، معرفی‌نامه را دریافت کرد.
  • در صورت مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد، باید مدارک درمانی و صورتحساب پرداختی را از مرکر درمانی یا بیمارستان تحویل گرفته و به شرکت بیمه ارسال کرد.

فسخ بیمه نامه

در صورتی که شرایط زیر به وجود بیاید، بیمه‌گزار یا بیمه‌گر می‌توانند، بیمه‌نامه خود را فسخ کنند:

  • بیان اظهارات خلاف واقع از طرف بیمه‌گزار در خصوص سلامتی خود
  • پرداخت نکردن حق بیمه، توسط بیمه‌گزار
  • کم نکردن حق بیمه بعد از برطرف شدن مشکل از طرف بیمه‌گر
  • متوقف شدن فعالیت بیمه‌گر

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی بیشتر از خرید آن اهمیت دارد. در صورتی که یکی از این شرایط، توسط بیمه‌گزار یا بیمه‌گر رعایت نشود، هر دو طرف می‌توانند با توجه به مفاد، بیمه‌نامه را فسخ کنند. حداقل اینکه بیمه‌گر تعهدی برای پوشش هزینه‌های درمانی، قبول نخواهد کرد. همچنین برای خرید بیمه تکمیلی می‌توانید از طریق سایت بیمه دات کام اقدام نمایید و بر حسب نیاز خود بیمه تکمیلی خریداری نمایید.

آخرین مقالات مرتبط با این مطلب مشاهده آرشیو مقالات مشاهده آرشیو
29 شهریور 1401 / بیمه درمان و تکمیلی

بهترین بیمه تکمیلی برای زایمان؛ خداحافظی با هزینه‌ های گزاف

بهترین بیمه تکمیلی انفرادی برای زایمان از نظر تعدد مراکز طرف قرارداد، فرانشیز، دوره انتظار و... را اینجا بخوانید.

28 شهریور 1401 / بیمه درمان و تکمیلی

بیمه تکمیلی انفرادی چیست( راهنمای کامل مزایا،پوشش‌ها و شرایط بیمه درمان انفرادی)

راهنمای کامل بیمه تکمیلی انفرادی: شرایط، پوشش‌ها، مزایا و طرح‌های بهترین بیمه درمان را در این مقاله بیمه دات کام بخوانید

25 شهریور 1401 / بیمه درمان و تکمیلی

بیمه عمل زیبایی؛ جزء از کل پوشش بیمه تکمیلی؟

آیا بیمه هزینه عمل زیبایی بینی را پوشش می‌دهد؟ قوانین بیمه برای اعمال جراحی زیبایی را در این مقاله بخوانید.

25 شهریور 1401 / بیمه درمان و تکمیلی

بیمه تکمیلی گروهی: پوشش‌هایی که کارمند و کارفرما از آن بهره‌ می‌برند

اگر کارفرما یا کارمند باشید، احتمالا تحت پوشش بیمه تکمیلی هستید. بیمه درمان گروهی چه مزایا و پوشش‌هایی برای شما دارد که از آن مطلع نیستید؟ این مقاله راهنمای شما خواهد بود!

21 شهریور 1401 / بیمه درمان و تکمیلی

بیمه تکمیلی آتیه سازان حافظ؛ محبوب ارگان‌های دولتی

سازمان‌های دولتی از کدام بیمه تکمیلی برای کارمندان خود استفاده می‌کنند؟ مزایایی که این ارگان‌ها به دنبال آن هستند کدامند؟ برای آگاهی در این خصوص این مقاله را از دست ندهید!

20 شهریور 1401 / بیمه عمر / بیمه درمان و تکمیلی

راهنمای جامع پوشش شیمی درمانی در بیمه تکمیلی، تامین اجتماعی و بیمه عمر

بهترین بیمه برای مبتلایان به سرطان که شیمی درمانی را پوشش می‌دهد، کدام است؟ برای کسب اطلاعات جامع در این باره این مقاله را بخوانید!

فرم ارسال دیدگاه پیرامون این مطلب

دیدگاه کاربران بیمه دات کام
محمود
01 خرداد 1401

سلام من امروز عضو شدم وهمسرم هم کارت هواداری ثبت نام کردن.برای استفاده از بیمه تکمیلی برای زایمان چقدر زمان میخواد.

    کارشناس بیمه
    01 خرداد 1401

    سلام دوست عزیز، منظورتان کارت هواداری چیست؟ زایمان در بیمه تکمیلی دارای دوره انتظار 9 ماه است.

      پریسا
      22 تیر 1401

      سلام ببخشید اگه حد نصاب پر شده باشه چی؟ یعنی بالای 1000نفر توی اون شرکت بیمه شده باشن

        کارشناس بیمه
        28 تیر 1401

        سلام دوست عزیز، اصولا حداقل است.

        مطلب
        31 مرداد 1401

        باسلام آیابیمه تکمیلی بازنشستگان هزینه دارویی را پرداخت می‌کند باتشکر

          کارشناس بیمه
          01 شهریور 1401

          سلام در شرایط شرکت طرف قرارداد باید ببینید.

بهنام
30 خرداد 1401

سلام بیمه تکمیلی گروهی برای تحت تفکل قراردادن پدر و مادر شرایط سنی چگونه هست

    کارشناس بیمه
    31 خرداد 1401

    سلام دوست عزیز، اگر از طرف شرکت بیمه شده باشید، می توانید اقدام کنید. اصولا در گروهی شرط سنی وجود ندارد؛ اما بعضی شرکت ها 60 سال را گذشته اند. باید شرایط شرکت بیمه مورد نظر خود را بررسی کنید.

F
07 تیر 1401

سلام برای عمل زانو مادرم بیمه همه هزینه را پرداخت میکند یانه ؟واینکه اول خودمان هزینه پرداخت میکنیم بعد بیمه هزینه را میدهد؟

    کارشناس بیمه
    07 تیر 1401

    سلام دوست عزیز، اول از همه به این بستگی دارد که آیا بیمه تکمیلی آن را عمل را پوشش می دهد یا خیر. بعد اینکه اگر مرکز درمانی طرف قرارداد باشد و معرفی آنلاین داشته باشد، نیازی نیست کاری کنید و هزینه حساب می شود.

رامین
15 تیر 1401

سلام.برای بیمه تکمیلی شدن،هزینه ان مربوط به کار فرما یا کارگر.

    کارشناس بیمه
    16 تیر 1401

    سلام دوست عزیز، بیمه تکمیلی خدمات اضافه ای است که شرکت ها می دهند. اصولا بخشی از هزینه را شرکت می دهد و ما بقی از حقوق خود کارگر کسر می شود.

محسن
17 تیر 1401

سلام من بیمه مشاغل ازاد هستم ولی بخاطر شرایط مالی بیشترراوقات حق بیمه رانمیتونم پرداخت کنم ایا این طرح محدود خانه کارگر که به قیمت ۱۳۳ هست شامل من هم میشود
ممنون میشم جواب صریحی داده شود

    کارشناس بیمه
    18 تیر 1401

    سلام دوست عزیز، اطلاعی از طرح خانه کارگر نداریم باید از خودت خانه کارگر سوال بپرسید ببینید چه شرایطی دارد جون مربوط به تامین اجتماعی نیست.

پریسا
22 تیر 1401

سلام برای استفاده از بیمه تکمیلی زایمان اگر حد نصاب 1000نفر پرشده باشد باز هم باید مدت انتظار را گذرانده باشیم؟

    کارشناس بیمه
    23 تیر 1401

    سلام برای بیش از 1000 نفر اصولا دوره انتظار وجود ندارد.

موسی مرادی
23 تیر 1401

من نزدیک سه سال است تحت پوشش بیمه صندوق ذخیره بسیجیان هستم.وخودم هم جزو رذمندگان مستمری بگیرم.ولی تاکنون نتونستم حتی یکبار از این بیمه استفاده کنم.نه دفتر
ه داریم ونه دراین مورد توجیح شده این.اگه راهنمای کنید ممنون میشم.

    کارشناس بیمه
    24 تیر 1401

    سلام دوست عزیز، ما هم اطلاعی در این خصوص نداریم.

فرخ
26 تیر 1401

باسلام من اختیاری ازاد دارم بیمه تامین اجتماعی میریزم، اگه بخوام برای زایمان ivf بیمه تکمیلی بگیرم ،میتونم ؟ واینکه اگر میشه چقدر از هزینه ها روپوشش میده؟

    کارشناس بیمه
    26 تیر 1401

    سلام دوست عزیز، بیمه تکمیلی جدا از بیمه پایه است و اگر هم الان خرید کنید، تا 9 ماه دوره انتظار است و امکان استفاده از آن وجود ندارد.

امیرمهدی
04 مرداد 1401

سلام اگر شخصی عمل جراحی قلب دارد آیا قبل از عمل چند ماه مانده به عمل می توانند اقدام به خرید بیمه تکمیلی کند اصلا می تواند اقدام کند یا نه

    کارشناس بیمه
    05 مرداد 1401

    سلام حداقل دوره انتظار سه ماه است.

فاطمه
06 مرداد 1401

من ۱۴ _۱۵میلیون خرج دندون کردم عصب کشی و رو کش و مر کردن میتونم خودمو بیمه تکمیلی کنم و یه بخشی از هزینه پوشش داده بشه ؟ خودم خدمات درمان هستم

    کارشناس بیمه
    06 مرداد 1401

    سلام دوست عزیز، الان که دیگر بیمه تکمیلی پولی به شما نمی دهد، چون قبل از تاریخ قرارداد بوده است. بعد روکش را پوشش نمی دهند.

سوسن
06 مرداد 1401

سلام می خواهم پدرم که ۷۳ هستند را بیمه تکمیلی درمان کنم.(از شرکت بیمه ی ایران)،هزینه و روال کار به چه صورت می باشد؟

    کارشناس بیمه
    06 مرداد 1401

    سلام دوست عزیز، باید اول از همه بپرسید که آیا پدر شما را قبول می کنند یا خیر.

اکبری
08 مرداد 1401

سلام … بنده و همسرم هر دو عضو نظام مهندسی هستیم که امروز برامون پیام اومده برای ثبت نام بیمه ی تکمیلی سرمد … بنده الان تو ماه 6 بارداری هستم ، اگه الان ثبت نام کنیم می‌توانیم از بیمه استفاده کنیم یا خیر … چون بهمون گفتن این قانون که چند ماه باید از زمان ثبت نام گذشته باشه رو برداشتن … هنوز هم این قانون هست یا خیر ؟؟؟

    کارشناس بیمه
    09 مرداد 1401

    سلام اصولا دوره انتظار در بیمه های گروهی وجود ندارد؛ اما باز شما لیست موارد تحت پوشش و میزان پرداختی را دقیق تر بررسی کنید.

نیلو
11 مرداد 1401

سلام ،ببخشید برای عمل بای پس اگر بی ام آی کمتر از 40باشه هزینه جراحی ،و وسیله رودمیدونم باید خودم بپردازم ولی هزینه بستری آیا بیمه پرداخت میکند

    کارشناس بیمه
    12 مرداد 1401

    سلام اصولا با دادن فیش پرداخت می کنند؛ اما باز بهتر است که با خود بیمه دانا تماس بگیرید.

انجمن
15 مرداد 1401

سلام… ببخشید آیا بیمه تکمیلی رانندگان حمل باز با بیمه تکمیلی البرز تمدید شده است؟! واینکه آیا الان می شود فرزند رابه زیر گروه خانواده اضافه کرد؟! ممنون.

    کارشناس بیمه
    12 شهریور 1401

    سلام اینکه امسال با چه شرکتی قرارداد بستند، اطلاعی نداریم.

پریسا
25 مرداد 1401

سلام
پول ویزیت دکتر و سونوگرافی که در دوره بارداری انجام میشه رو چقدرش تکمیلی میده ؟چقدر زمان میبره پرداخت شود؟
الان نزدیک به سه ماه تمام شده از زمان تحویل مدارک به مسئول مربوطه ولی پرداخت نکردن!

    کارشناس بیمه
    26 مرداد 1401

    سلام در حالت کلی پول ویزیت و سونوگرافی پوشش داده می شود اما چه مقدار به طرح انتخابی شما بستگی دارد

محمد
08 شهریور 1401

با سلام ایا جراحی ستون فقرات هم دوره انتظار دارد و اینکه متوسط پرداختی برای گرفتن بیمه تکمیلی حدودا چقدر میباشد

    کارشناس بیمه
    09 شهریور 1401

    سلام بله اما جراحی دوره انتظار سه ماهه بعد از خرید دارد. در خصوص مدت زمان و مقدار پرداختی بر اساس هر شرکتی متفاوت است

عضویت در خبرنامه برای اطلاع از تخفیف های ماهانه در خبرنامه بیمه دات کام عضو شوید