پوشش ویزیت و دارو‌ در بیمه تکمیلی چقدر است؟ + راهنمای دریافت هزینه درمان

• نویسنده مطلب نویسنده بیمه

پوشش ویزیت و دارو یکی از پوشش‌های اختیاری است که در بیمه‌های تکمیلی انفرادی و بیمه تکمیلی گروهی ارا ئه می‌شود. در این پوشش بیمه‌گزار می‌تواند به انتخاب خود در صورت نیاز پوشش ویزیت و دارو را خریداری نماید. البته با توجه به این نکته که پوشش هزینه دارو در بیمه‌های تکمیلی گروهی با توجه به درخواست بیمه گزار و توافق وی با شرکت بیمه انجام می‌شود ممکن است برخی از بیمه‌های گروهی بدون پوشش ویزیت و دارو باشند. یکی از پوشش‌هایی که استفاده زیادی در بیمه تکمیلی دارد، پوشش ویزیت و دارو است. بر اساس قوانین بیمه تکمیلی پوشش‌ها شامل موارد زیر هستند:

ابتدا بهتر است کمی در رابطه با بیمه تکمیلی بدانید:

بیمه تکمیلی چیست؟

در حقیقت بیمه تکمیلی، تکمیل کننده‌ی تعهدات شرکت‌های بیمه‌ی پایه مانند تامین اجتماعی،نیروهای مسلح و… است.

بیمه تکمیلی هزینه ویزیت و دارو را پوشش می‌دهد.

از آنجا که بیمه‌های پایه خدمات محدودی داشته و هزینه‌های درمانی نیز سرسام‌آور است، داشتن بیمه‌های پایه به تنهایی هزینه‌های درمان شما را پوشش نمی‌دهد. اینجاست که داشتن بیمه تکمیلی اهمیت بسیار بالای خود را نشان می‌دهد. بیمه تکمیلی دارای پوشش‌های زیادی است که یکی از آن‌ها پوشش ویزیت و دارو است.در واقع بیشتر افرادی که بیمه تکمیلی را خریداری می‌کنند، به خاطر وجود این پوشش است.

پوشش ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی

یکی از پوشش هایی که استفاده زیادی در بیمه تکمیلی دارد، پوشش ویزیت و دارو است. بر اساس قوانین بیمه تکمیلی پوشش‌ها شامل موارد زیر هستند:

• هزینه ویزیت پزشکان عمومی، متخصص و فوق تخصص
• هزینه دارو طبق فهرست داروهای مجاز کشور
• خدمات اورژانس در موارد غیر بستری
• انواع تزریق و سرم درمانی

اطلاع داشتن از لیست داروها و سقف تعهدات شرکت بیمه مولفه‌های بسیار مهمی‌ست که در ادامه به آن می‌‌پردازیم.

داروهای تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی

داروهایی که تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی هستند شامل لیست داروهای مجاز کشور هستند. این لیست که با نام فهرست رسمی داروهای ایران شناخته می‌شود، هر ساله توسط سازمان غذا و دارو که زیرمجموعه وزارت بهداشت است منتشر می‌شود. داروهای بدون نسخه یا OTC داروهایی هستند که بدون نیاز به نسخه پزشک از داروخانه ها قابل دریافت هستند. این نوع از داروها در اغلب کشورهای دنیا وجود دارد.

داروخانه‌ها تنها مجاز هستند که داروهای مورد تایید وزارت بهداشت را بدون نسخه عرضه نمایند. داروهای بدون نسخه داروهای کم عارضه و پرمصرف هستند که تحت پوشش بیمه نیستند. مهمترین این داروها عبارتند از داروهای مسکن و استامینوفن، داروهای سرماخوردگی، ویتامین ها و ضد عفونی کننده‌ها.

بنابراین به صورت کلی می توان گفت که داروهای تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی زیرمجموعه داروهای مجاز کشور بوده که توسط وزارت بهداشت اعلام می‌شود. البته هزینه برخی از داروهای این فهرست به طور کامل تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی نیست بلکه بخشی از هزینه هر دارو تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی است که اصطلاحا به آن سهم سازمان می‌گویند. اگر فاکتورهای خرید دارو از داروخانه‌ها را مشاهده نمایید، متوجه سهم سازمان هر دارو طبق فاکتور داروخانه خواهید شد. هزینه‌های داروهای مکمل، ویتامین ها و به طور کلی داروهای بدون نسخه (OTC) تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی نیست. در بسیاری موارد هزینه داروهای خارجی نیز طبق تعرفه داروی ایرانی معادل آن توسط بیمه تامین اجتماعی محاسبه و پرداخت می‌شود.

سقف تعهدات بیمه درمان برای پوشش ویزیت و دارو

همانطور که در مقاله راهنمای بیمه تکمیلی به آن اشاره کردیم، این بیمه‌نامه به صورت انفرادی، خانوادگی و گروهی (سازمانی) توسط شرکت‌های بیمه ارائه می‌شود و هریک از آن‌ها شرایط و ضوابط خاص خودشان را دارند.

برخی شرایط به صورت توافقی بین شرکت بیمه و سازمان متقاضی تعیین می‌شود که به شرح زیر است:

1. تعداد پوشش‌ها
2. سقف تعهدات شرکت بیمه در هریک از پوشش‌ها
3. دوره انتظار  و…

لازم است بدانید که بیمه تکمیلی انفرادی در حال حاضر در دو شرکت سامان و تعاون ارائه می‌شود . این شرکت‌ها طرح‌هایی با شرایط مشخص ارائه می‌دهند تا هر فرد بتواند متناسب با نیازهای خود طرح مناسب را انتخاب کند.

بیمه S.O.S نیز، در شرایط خاص و با انجام چکاپ‌های پزشکی، طرح تکمیلی خانوادگی خود را به صورت انفرادی صادر می‌کند.

در ادامه سقف تعهدات این 3 شرکت را در این پوشش بیان کرده‌ایم. (تمام مبالغ به تومان است.)

بیمه تکمیلی انفرادی سامان

سقف تعهدات بیمه تکمیلی انفرادی سامان به صورت زیر است:

طرح های مختلف بیمه تکمیلی برای تعهد ویزیت و دارو

در بیمه تکمیلی انفرادی سامان میزان فرانشیز این پوشش 10 درصد است. در واقع به این معناست که شما می‌بایست ده درصد هزینه‌های ویزیت و دارو را شخصا پرداخت کنید.

از مزایای بیمه تکمیلی سامان می‌توان به این اشاره کرد که: برای خرید این بیمه‌نامه نیازی به انجام آزمایش‌های پزشکی و چکاپ ندارید.

 بیمه تکمیلی انفرادی تعاون

سقف تعهدات بیمه تکمیلی انفرادی تعاون را در زیر مشاهده می‌کنید:

فرانشیز پوشش دارو و ویزیت پزشک در هریک از طرح‌های اشاره شده در جدول بالا ۱۰ درصد است. یعنی شما ۱۰ درصد هزینه‌ها را شخصا باید پرداخت کنید.

بیمه تکمیلی انفرادی دی

سقف تعهدات بیمه شخص واحد دی به صورت زیر است:

فرانشیز پوشش دارو و ویزیت پزشک در هریک از طرح‌های اشاره شده بیمه دی در جدول بالا 20 درصد است. یعنی شما 20 درصد هزینه‌ها را شخصا باید پرداخت کنید.

داروهای تحت پوشش بیمه تکمیلی

داروهای خاص و کمیاب (از جمله داروهای خارجی) تحت پوشش بیمه تکمیلی نیستند؛ البته اگر داروی خاصی مصرف می کنید، قبل از خرید، تحت پوشش بودن آن ها را بررسی کنید. البته باید به این نکته تاکید داشت که داروهای ویتامینه جزو پوشش بیمه تکمیلی نیستند.

به طور کلی سه نوع دارو وجود دارد:

• داروهای عمومی
• دارو های آزاد
• داروهای تخصصی

جالب است بدانید که بیمه تکمیلی داروهای عمومی را نیز تحت پوشش خود قرار می‌دهد. شرکت بیمه هزینه‌های این پوشش را تا سقف تعهد مندرج در بیمه‌نامه به بیمه‌گذاران پرداخت خواهد کرد.

بیمه تکمیلی هزینه برخی از داروها را پرداخت می‌کند.

امکان دارد در برخی از شرکت‌های بیمه شرایط خاص دیگری نیز برای استفاده از این پوشش وجود داشته باشد: مثلا در بیمه تکمیلی انفرادی سامان علاوه بر این‌که داروها تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرند، می‌بایست پزشک معتبر نیز این داروها را تایید کرده باشد. همچنین اگر دارویی خارجی باشد، بیمه هزینه داروی ایرانی معادل آن را پرداخت خواهد کرد.

داروهایی که تحت پوشش بیمه تکمیلی نیستند

هم اکنون هفتاد و نه قلم از داروهای معمولی مثل استامینوفن، قرص‌های سرماخوردگی سبک و برخی از شربت‌هایی که قیمت بالایی ندارند، از پوشش بیمه‌ای خارج شده و هزینه‌های مربوط به این داروها که تاثیر خاصی در سبد اقتصادی خانواده‌ها ندارد به داروهای موردنیاز بیماران خاص و صعب العلاج اختصاص داده می‌شود.

آیا مکمل‌های غذایی تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرند؟

لازم به ذکر است که مکمل‌های غذایی هیچ اثر ثابت شده درمانی ندارند و نرخ آن‌ها توسط تولیدکنندگان، واردکنندگان و تحت نظارت سندیکا و اتحادیه مربوطه تعیین می‌گردد. به همین دلیل قیمت واحد این محصولات چندین برابر قیمت واحد دارو در بازار سلامت کشور است. به همین دلیل تقریبا تمام مکمل‌های غذایی تحت پوشش بیمه تکمیلی نیستند.

چگونه هزینه‌های دارویی خود را از بیمه می‌توانید دریافت کنید؟

بعد از این‌که هزینه‌های دارویی و ویزیت پزشک را دریافت کردید، می‌توانید به یکی از شعبه‌های پرداخت خسارت شرکت بیمه مراجعه نمایید. سپس با ارائه مدارک لازم، هزینه‌های خود را تا سقف تعهد شرکت بیمه دریافت کنید. البته در حال حاضر، امکان ارسال تصاویر اسناد و مدارک پزشکی از طریق سایت وجود دارد. بعد از بارگذاری و ارسال و تایید از طرف پزشک شرکت، نیاز است تا اصل مدرک ارسال شود.

همانطور که در بالا به آن نیز اشاره کردیم، یکی از شرایطی که بیمه تکمیلی دارد، فرانشیز است. طبق این مساله فرانشیز بیمه، برطبف آن بیمه‌گذار می‌بایست درصدی از هزینه‌های درمانی را شخصا خودش پرداخت نماید.

مدارک لازم جهت دریافت هزینه‌های ویزیت و دارو

• قبض مهر خورده داروخانه
• نسخه پزشک

امکان دارد برخی از شرکت‌های بیمه برای پرداخت خسارت به شما مدارک دیگری را نیز طلب کنند. توصیه می‌کنیم قبل از مراجعه با شرکت بیمه‌گر خود تماس گرفته و لیست مدارکی که باید ارائه دهید را از آن‌ها جویا شوید.

در ادامه تعرفه ویزیت و دارو که توسط وزارت بهداشت در سال 1401 اعلام شده است را آورده‌ایم. (در حال حاضر تعرفه ویزیت و دارو که توسط وزارت بهداشت در سال 1402 هنوز اعلام نشده است؛ به محض تصویب نرخ ویزیت و دارو وزارت بهداشت، در همین مقاله اطلاع رسانی خواهد شد.)

تعرفه ویزیت پزشکان در بخش خصوصی در سال 1401

تعرفه پزشکان در سال 1401 متوسط 20% افزایش داشته‌ است. ویزیت پزشکان و دندان‌پزشکان 23 هزار و 300 تومان، ویزیت پزشکان و دندانپزشکان متخصص 29000 تومان، ویزیت فوق تخصص 35200 تومان و در بخش خصوصی ویزیت پزشکان و دندانپزشکان عمومی 69000 تومان، ویزیت پزشکان و دندانپزشکان متخصص 104000 تومان، ویزیت فوق تخصص و فلوشیپ 132000 تومان اعلام شده است.

با این وجود نسخه‌نویسی الکترونیکی مزیت‌های زیادی را برای همه‌ی ما به همراه دارد. برای مثال تعرفه ویزیت پزشکی عمومی در بخش دولتی در صورت اجرای نسخه الکترونیک صد و نود و چهار هزار ریال است؛ در حالی که بدون نسخه الکترونیک صد و شصت و چهار هزار ریال خواهد بود.

بیمه تکمیلی خود را از بیمه دات کام بگیرید

شما می‌توانید با کمک مشاورهای متخصص بیمه دات کام به صورت دقیق و کاملا بی طرفانه بیمه درمان تکمیلی مدنظر خود را انتخاب کرده و نسبت به خریداری آن بیمه اقدام نمایید.همچنین می‌توانید برای استعلام قیمت و خرید بیمه تکمیلی به سایت بیمه دات کام مراجعه کرده و پس از تکمیل اطلاعات و سفارش این بیمه را دریافت نمایید.پس از تکمیل فرآیند خرید، بیمه‌نامه درمان شما به صورت رایگان به مقصد انتخابی شما ارسال خواهد شد.

• + بهترین راه‌کار برای کاهش هزینه ویزیت و دارو چیست؟
  • بهترین راه کار انتخاب بیمه تکمیلی است که دارای پوشش ویزیت و دارو باشد.
• + آیا مدت دوره انتظار در انتخاب بیمه تکمیلی مناسب تاثیرگذار است؟
  • قطعا بله، در زمانی که شما بیمه تکمیلی خریداری می‌کنید هرکدام دارای دوره انتظار مختلف هستند. پس بهتر است بیمه را انتخاب کنید که دوره انتظار کوتاهی داشته باشد.
• + بیمه تکمیلی چه عمل‌هایی را پوشش نمی‌دهند؟
  • به صورت کلی شما اگر بهترین بیمه تکمیلی را نیز خریداری کرده باشید؛ جراحی‌های بسیاری از جمله عمل‌های زیبایی مانند لیپوماتیک، عمل بینی و ... تحت پوشش قرار نمی‌گیرند.