چگونه خسارت بیمه درمان را بگیریم

در مورد پرداخت هزینه های درمانی از سوی بیمه ها، نگرانی زیادی در متقاضیان بیمه تکمیلی وجود دارد. اغلب تصور می کنند که شرکت های بیمه ممکن است در بعضی موارد هزینه های درمانی را جبران نکنند. به همین خاطر، برای اغلب متقاضیان بیمه این سؤال پیش می آید که نحوه پرداخت شرکت های بیمه در بیمه تکمیلی درمان به چه شکل است و سقف تعهدات بیمه تکمیلی به چه میزان است؟

از کجا شروع کنیم ؟

در مجموع، پرداخت و جبران هزینه های درمان در بیمه درمانی تکمیلی به دو صورت انجام می شود. در روش اول، شخص بیمه شده به مرکز درمانی طرف قرارداد مراجعه می کند و معرفی نامه دریافت شده از شرکت بیمه را ارائه می دهد. در این صورت، تا سقف تعهدات، نیازی به پرداخت هزینه نیست و فرد بیمه گزار می تواند تا سقف تعهدات درج شده در بیمه از پرداخت هزینه معاف باشد.

اما ممکن است که شخص بیمه شده به مرکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه کند و در آن مرکز تحت درمان قرار بگیرد. به عبارت دیگر، شخص بیمه شده بدون معرفی نامه ای که از سوی شرکت بیمه صادر شده باشد، به یک مرکز درمانی خارج از لیست قرارداد شرکت بیمه گر مراجعه کند. در این حالت، بیمه گزار باید ابتدا هزینه های درمان را شخصا پرداخت کند و سپس مدارک و صورتحساب های پرداختی معتبر را به شرکت بیمه گر ارائه کند. شرکت بیمه نیز، پس از ارزیابی و تأیید صورتحساب ها، با توجه به میزان سقف تعهدات مندرج در قرارداد بیمه تکمیلی نسبت به واریز مبلغ به حساب شخص بیمه شده اقدام خواهد کرد.

شرکت های بیمه گر در ارائه بیمه تکمیل درمان سقف تعهدات متفاوتی دارند که هر کدام بستگی به طرح خریداری شده دارد. امروزه، با ارتقای سطح تکنولوژی و روش های درمانی و همچنین افزایش هزینه های درمان، شرکت های بیمه گر طرح های مختلفی متناسب با هزینه ها و بیماری های مختلف ارائه داده اند تا افراد جامعه، متناسب با وضعیت و موقعیت خود، بتوانند از این طرح ها بهره مند شوند. هر کدام از طرح های ارائه شده حق بیمه متفاوتی دارد که بر اساس سقف تعهدات مندرج در آن تعیین می شود.

چنان چه بیمار هزینه های پاراکلینیکی پرداخته باشد، برای دریافت این هزینه ها از شرکت بیمه، باید کپی جواب را که نشان دهنده انجام درمان پاراکلینیکی است، ارائه دهد و یا دستور پزشک معالج مربوطه را به همراه اصل قبض پرداختی که توسط مرکز درمانی مورد نظر مهر و تاریخ خورده است، ارائه دهد تا مراحل پرداخت هزینه توسط شرکت بیمه انجام شود. افراد بیمه شده باید توجه داشته باشند که اسناد پاراکلینیکی توسط شرکت بیمه عودت داده نخواهد شد، بنابراین باید اصل جواب پاراکلینیکی را نزد خود نگه دارند و تنها کپی آن را برای شرکت بیمه ارسال کنند

مدارک مورد نیاز جهت دریافت خسارت

در صورتی که بیمار بدون معرفی نامه در یک مرکز درمانی خصوصی بستری شده باشد و هزینه ها نیز توسط بیمار پرداخته شده باشد، برای دریافت هزینه ها باید مدارک زیر را برای انجام بررسی به شرکت بیمه ارائه دهد:

  1. اصل صورتحساب که توسط مرکز درمانی مهر خورده باشد؛
  2. اصل لیست داروها که توسط داروخانه مهر خورده باشد؛
  3. اصل قبوض پرداختی و همچنین کپی جواب رادیوگرافی، سی تی اسکن، سونوگرافی، آزمایشگاه، ام آر آی، ماموگرافی، آنژیوگرافی و غیره؛
  4. گواهی ممهور از پزشک که نشان دهنده تعداد جلسات مشاوره باشد؛
  5. گواهی ممهور فیزیوتراپی که نشان دهنده تعداد جلسات فیزیوتراپی و اقدامات انجام شده باشد؛
  6. در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه، باید کپی برابر اصل چک دریافتی ارائه شود.

چنان چه بیمار در مرکز درمانی خصوصی غیر طرف قرارداد تحت عمل جراحی قرار گرفته باشد، باید علاوه بر مدارک فوق، لیست اسناد زیر را نیز به شرکت بیمه ارائه دهد:

  1. برگه شرح عمل جراحی؛
  2. اصل گواهی جراحی که توسط پزشک جراح مهر خورده باشد؛
  3. اصل گواهی بیهوشی که توسط پزشک بیهوشی مهر خورده باشد؛
  4. اصل گواهی کمک جراح که توسط پزشک کمک جراح مهر خورده باشد؛
  5. اصل ریز داروها و وسایل استفاده شده در اتاق عمل که توسط داروخانه بیمارستان مهر خورده باشد؛
  6. ارائه سونوگرافی قبل از عمل در صورت انجام عمل جراحی کورتاژ؛
  7. ارائه جواب پاتولوژی جهت سایر عمل های جراحی؛
  8. ارائه گرافی قبل از عمل در صورت انجام عمل جراحی سپتوپلاستی.

چنان چه در بیمه درمانی تکمیلی شما، ویزیت و داروها نیز به عنوان پوشش های اضافه درج شده باشد، می توانید اصل رسید ویزیت را که توسط پزشک معالج مهر خورده باشد، به شرکت بیمه ارائه دهید. برای دریافت هزینه های دارو نیز، ارائه اصل نسخه که توسط پزشک و همچنین داروخانه مهر خورده باشد، الزامی است.

اگر بیمه تکمیلی شما دارای پوشش دندانپزشکی نیز باشد، می توانید علاوه بر فاکتور ممهور توسط دندانپزشک، گرافی قبل و بعد از انجام کار را ارائه دهید تا هزینه های پرداخت شده را از شرکت بیمه دریافت کنید.

با توجه به آن چه گفته شد، جای هیچ گونه نگرانی در مورد پرداخت هزینه های درمان توسط شرکت های بیمه وجود ندارد.

نظرات بسته شده است.