بیمه سلامت، همان بیمه خدمات درمانی است که با طرحهای مختلف در کشور ارائه میشود. بیمه سلامت ایرانیان یکی از طرحهای ویژه برای افرادی است که تحت پوشش بیمههای پایه نیستند. اگر شما تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی و بیمه بیکاری باشید، نمیتوانید از خدمات درمانی این بیمهنامه استفاده کنید.
در این مطلب سعی داریم درباره بیمه سلامت و انواع آن توضیحاتی ارائه کنیم. با ما همراه باشید.
اول از همه باید بدانید که بیمه سلامت چیست؟ این نوع بیمه یکی از بیمهنامههای پایه کشور است که زیر مجموعه وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی جای میگیرد و در سال ۱۳۷۳ و با تصویب قانون بیمه همگانی تشکیل شده است. هدف اصلی آن تحت پوشش قراردادن همه افراد جامعه است. با بیمه سلامت دیگر نگرانی برای درمان بیماریها و هزینههای درمان وجود ندارد.
بهتر است بدانید که در ابتدا این بیمهنامه با نام بیمه خدمات درمانی شناخته میشد که تمام نهادها و صندوقهای این سازمان ادغام شدهاند و در سال ۱۳۹۱ سازمان بیمه سلامت کشور تشکیل شد و بعد از آن این بیمهنامه با نام بیمه سلامت عرضه شده است.
همانطور که میدانید، این بیمه برای اقشار مختلف جامعه قابل تهیه است و به گونهای طراحی شده است که همه افراد بتوانند از آن بهره مند شوند. انواع بیمه سلامت عبارتند از:
معاون پیشگیری بهزیستی کشور از تصویب بستهای در زمینه بیمه مشاوره ازدواج و خانواده در شورای عالی سلامت خبر داد. البته متاسفانه به دلیل مشکلات بودجهای و کامل، این طرح هنوز به مرحله اجرا نرسیده است. اخبار تکمیلی در این خصوص منتشر خواهد شد.
در حال حاضر بیش از ۱۵۰ هزار لوازم پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت هستند. افراد میتوانند با مراجعه به سایت بیمه سلامت و از بخش تعهدات و تعرفهها، اقلام تحت پوشش را کامل مشاهده کنند. هزینه خرید این لوازم و تجهیزات در صورتحساب بیمهای بیماران محاسبه خواهد شد. فرد بیمه شده میتواند برای مواردی که در فهرست پوشش نیستند، باید با در دست داشتن مدارک و مستندات به مراکز واحد خسارت اداره کل بیمه سلامت استان یا دفترهای پیشخوان مراجعه و هزینه پرداخت شده را دریافت کنند.
ساز و کار بیمه سلامت ایرانیان همانند بیمه خدمات درمانی همگانی است. بیمه سلامت همگانی به طور رایگان در اختیار عموم قرار میگیرد و نکته مهم این است که نباید تحت پوشش هیچ بیمه پایهای بود. در حقیقت این بیمهنامه برای کارگرهای فصلی که در مدت زمان مشخص مشغول به فعالیت هستند، بسیار مناسب است.
بیمهنامه سلامت ایرانیان هم همانند بیمه همگانی است تنها با این تفاوت که در این بیمهنامه باید حق بیمه پرداخت کرد تا بتوان از خدمات آن بهره مند شد. علت پرداخت حق بیمه این است که شما با تحت پوشش بودن بیمه سلامت ایرانیان میتوانید از خدمات بیمه تکمیلی هم استفاده کنید.
نکته: با بیمه تکمیلی میتوان هزینههای قابل توجهی از درمان بیماری را پرداخت کرد.
بیمه سلامت در ابتدا به صورت رایگان در اختیار افراد قرار میگرفت و هیچ نیازی به پرداخت حق بیمه نبود، اما با توجه به پوشش دهی افراد بیشتر و کسری بودجه این سازمان، دولت به این نتیجه رسید که میزان حق بیمه دریافتی را برای بیمه سلامت ایرانیان در نظر بگیرد. بنابراین سازمان تصمیمی در جهت تغییر روند اجرایی مدیریت منابع و برنامه ریزی گرفت. در حال حاضر افراد با پرداخت مبلغی به صورت سالانه میتوانند تحت پوشش این بیمهنامه قرار گیرند. البته که طرح رایگان استفاده از بیمه سلامت برای روستاییان عزیز همچنان وجود دارد.
پوشش ها و خدمات این بیمه سلامت ایرانیان
ثبت نام هر ساله در سامانه بیمه سلامت یکی از معایب این بیمهنامه است. زیرا در گذشته افراد فقط یک بار ثبت نام میکردند و تا زمانی که تحت پوشش بیمه دیگری قرار نمیگرفتند، تحت حمایت و پوشش بودند، اما اکنون باید به صورت سالانه ثبت نام و پرداخت حق بیمه انجام شود.
توجه کنید که مقدار مبلغ پرداختی هر شخص، متناسب با انتخاب طرح مورد نظر از میان مجموع طرحهای بیمه سلامت ایرانیان است.
مزیتهای بیمه سلامت ایرانیان:
معایب بیمه سلامت ایرانیان:
نکته: البته که نداشتن بازنشستگی و دریافت مستمری برای بسیاری از افراد جزو معایب بیمهای نیست، اما برخی دیگر این مورد را یکی از پوششهای قابل اهمیت میدانند.
یکی از بیمهنامههای پایه کشور، بیمه تامین اجتماعی است که خدمات درمانی گوناگونی را ارائه میکند و بیمه سلامت ایرانیان هم این روند را برای خدمات خود در نظر گرفته است. پوششهای بیمه ایرانیان شامل بستری بیمارستانی، خدمات درمان سرپایی، زایمان، خدمات کلینینکها، پاراکلینینکها است. البته مراکز درمانی خصوصی که با بیمه سلامت طرف قرارداد باشند، هم خدمات درمانی را در اختیار بیمه شدهها قرار خواهند داد.
پاسخ این سوال به طور کلی بله است، اما نکاتی وجود دارد.
بیماریهای خاص مانند ام اس، پیوند کلیه، دیالیز، تالاسمی و هموفیلی در این بیمهنامه تحت پوشش هستند. در صورت مراجعه بیمهشده به یکی از مراکز معتبر، میتوان هزینههای درمان را کاهش داد. نکته مهم این است که شیمی درمانی در بیمه سلامت تحت پوشش نیست و عزیزانی که درگیر بیماری سرطان هستند باید از سایر بیمهنامهها استفاده کنند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت اعلام کرد که نزدیک به ۱۵ هزار نفر از بیماران مبتلا به اوتیسم تحت پوشش بیمه سلامت هستند. بیمه سلامت پوشش ۶ کد خدمتی ستاره دار را در حوزه توان بخشی در اولویت قرار دادهاست که شامل ۲ کد مربوط به کار درمانی، ۲ کد مربوط به گفتار درمانی و ۲ کد مربوط به اختلالات روانشناسی و سایر خدمات مانند آزمایشها، تصویربرداری و دارویی است.
برای کسب اطلاعات جامع در این باره میتوانید، مقاله پوشش شیمی درمانی بیمه تکمیلی را مطالعه نمایید.
برای تهیه این بیمهنامه نباید تحت پوشش بیمههای پایه بود و باید در سامانه بیمه سلامت ثبت نام کرده باشید. شرایط کلی برای تحت پوشش بودن این بیمهنامه به شرح زیر است:
بر اساس طرح اولین جلسه کارگروه فنی نظارت و ارزیابی طرح تحول و توسعه اجتماعمحور محلات کم برخوردار، ۲۰۲۰ محله کم برخوردار تحت پوشش بیمه سلامت قرار میگیرند. همچنین اینکه سلامت این افراد به صورت مستمر رصد خواهد شد.
معاون بیمه و خدمات سلامت بیمه سلامت ایران بیان کرد که همه اتباع و مهاجرین خارجی افغانی و عراقی ساکن کشور می توانند تحت پوشش بیمه سلامت قرار بگیرند. البته این مساله از سال ۹۴ مطرح شده بود. در حال حاضر حداقل ۴۷ هزار نفر افراد پناهنده و مقیم تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند. نکته دیگر اینکه پناهندگان مبتلا به بیماری های خاص از جمله هموفیلی، تالاسمی، دیالیزی، پیوند کلیه و ام اس از تمامی پروتکل و خدمات درمانی بهره مند بوده و نیازی به پرداخت فرانشیز ندارند.
طرح دارویار وزارت بهداشت از تابستان ۱۴۰۱ اجرا شد. بر اساس این طرح، انتقال یارانه دارو از طرف بیمهها به مردم داده شده که این باعث افزایش پوشش دارویی و کاهش قیمت دارو برای افراد خواهد شد. این طرح برای بیمه گزاران مزایای زیر را به همراه دارد:
یکی از اهداف اصلی طرح دارویار این است که تمامی مردم به ویژه آنهایی که از قبل بیمه نداشته و حالا تحت پوشش بیمه همگانی قرار گرفتهاند، هزینه کمتری را پرداخت کنند. این مزیت برای گروهی که در دهکهای پایین قرار دارند، نقطه قوتی به حساب خواهد آمد. بیمه گزاران دیگر هزینه کمتری را پرداخت خواهد کرد یا حتی مبلغی را پرداخت نخواهد کرد. در طرح دارویار، ۱۰۰ قلم داروی پرمصرف و ۳۶۶ قلم داروهای خاص برای بیماران مزمن تحت پوشش قرار گرفتهاند.
در خصوص پرداختی، نکات زیر را میتوان در نظر گرفت:
۱۱۹ قلم داروی بدون نسخه و پرمصرف که تحت پوشش طرح دارویار قرار دارند، شامل موارد زیر هستند:
در حال حاضر دیگر دفترچه فیزیکی صادر نمیشود و از طریق کد ملی امکان دریافت خدمات بیمهای برای بیمه گزاران وجود دارد. برای این منظور، مطالعه مقاله خدمات درمانی با کد ملی را مطالعه کنید.
ملطب پیشنهادی برای شما: بیمه تکمیلی چیست؟ چه پوششها و چه مزایایی دارد؟
دقت کنید که دریافت حق بیمه بالاتر برای این است که خدمات درمانی بیشتری تحت پوشش بیمه سلامت باشد. همانطور که میدانید برخی از هزینههای درمانی نیاز به بیمه تکمیلی و پشتوانه مالی دارند که این موضوع با پرداخت حق بیمه امکان پذیر است.
وزیر بهداشت در خبری جدید در تیر ۱۴۰۱ در مورد طرح دارویار و بیمه سلامت همگانی که از امروز (۲۹ تیر) همه افراد فاقد بیمه میتوانند تا سه ماه به صورت رایگان بعد از ثبت نام از خدمات رایگان درمانی استفاده کنند. در واقع، افرادی که فاقد بیمه هستند و پیش از این هم نداشتهاند، بعد از پایدار کردن بیمه و دادن آزمون وسع و اثبات آن، بدون پرداخت حق بیمه از خدمات بیمه ای رایگان بهره مند خواهند شد. در صورت انجام این کارها، باید حق بیمه را پرداخت کنند. همچنین میتوانند از خدمات دارویی با قیمت کمتری استفاده کنند. پیش از این، بیان کرد که بر اساس قانون بودجه ۱۴۰۱ سه دهک درآمدی پایین کشور بدون پرداخت حق بیمه و کاملا رایگان، تحت پوشش بیمه سلامت ایرانیان قرار میگرفتند. متقاضیان میتوانند به صورت غیرحضوری به سامانه http://www.bimehsalamatiranian.ir مراجعه کنند.
برای ثبت نام اینترنتی بیمه سلامت کافی است که به سامانه و به آدرس https://hir.ihio.gov.ir مراجعه کنید و بر روی گزینه ثبت نام کلیک کنید. سپس میتوانید مراحل ثبت نام را مطابق با توضیحات طی کنید. این توضیحات به شرح زیر است:
پس از اتمام عملیات، یک پیامک با متن ارسالی موفق بودن امور برای شما ارسال خواهد شد و در مرحله آخر باید با توجه به زمان بندی اعلام شده و با در دست داشتن مدارک هویتی به دفتر پیشخوان دولت مراجعه کرد و دفترچه خود را دریافت کنید.
وجود بیمه و پوششهای بیمهای برای همه افراد، از جمله کارگران دارای اهمیت زیادی است. در سال ۱۴۰۱، حدود یک میلیون کارگر تحت پوشش بیمه قرار گرفتند. با توجه به خبر جدیدی که در تیرماه ۱۴۰۲ اعلام شد، تا سال ۱۴۰۳ باید، ۳ میلیون کارگر تحت پوشش بیمه سلامت قرار بگیرند.
برخورداری کارگران ساختمانی از پوششهای بیمه سلامت، موجب ارتقای سلامت روان در جامعه کار و تولید میشود. قوانین بیمه برای کارگران در طی سالهای گذشته، به طور کامل اجرا نمیشد، اما خبر جدید در مورد دریافت بیمه سلامت کارگران، به آنها کمک میکند تا یکی از دغدغههای خود و خانوادههایشان را کاهش دهند.
در بیشتر موارد هزینههای درمان یکی از دغدغههای افراد هنگام مراجعه به پزشک و مراکز درمانی است. برای اینکه بتوان این هزینهها را کاهش داد، باید از خدمات بیمهای بهره مند شد. استفاده از بیمه پایه و بیمه سلامت ایرانیان یک راه حل برای کاهش هزینههای درمان و جبران خسارت است.
در آخر اگر سوال یا ابهامی درباره بیمه سلامت دارید که در این مطلب به آن اشاره نشده است، میتوانید در قالب کامنت و در انتهای این متن با کارشناسهای بیمهای در میان بگذارید و در کوتاهترین زمان پاسخ خود را دریافت کنید.
محمود
این بیمه سلامت اگه همه جا استفاده میشه پس باید یه نظارتو تذکری برا دکترایی ک نامه ارجاع بهونه میکنن داشته باشه،افراد مسن که کسی رو ندارن نامه ارجاع چجوری بگیرن؟مسافتی ک باید برن به کنار مریضی ودکتر رفتن خبرنمیکنه که بخان قبلش برن نامه بگیرنو بعد برن دکتر
گلی
همسر من جز بیماریهای خاص هستند و پسوریازیس دارند داروهای تجویز شده بسیار گران است و بیمه تکمیلی تامین اجتماعی هزینه را پرداخت نمیکند و به بیمه سلامت ارجاع داده شده اند در صورتیکه بیمه داریم ،ما باید چیکار کنیم ؟ایا بیماری خاص بیمه جدا گانه دارد چه طوری است .؟
کارشناس بیمه
برخی از بیمههای تکمیلی شرکتهای خصوصی بیماریهای خاص را پوشش میدهند. با کارشناسان بیمهداتکام تماس بگیرید تا شما را در این خصوص راهنمایی کنند.
A
سلام وقت بخیر
ببخشید بیمه سلامت ایرانیان تکمیلی هم داره ؟ یا فقط بیمه پایه هست ؟
کارشناس بیمه
درود بر شما.
خیر؛ بیمه تکمیلی ندارد.
زهرا
سلام.من باردار هستم و هیچ پایه بیمه ای ندارم.همسرم تامین اجتماعی هستن ولی تحت پوشش ایشون نیستم.
میتونم برای زایمان از بیمه سلامت استفاده کنم؟
کارشناس بیمه
کاربر گرامی، سلام.
بله؛ شما میتوانید از بیمه سلامت ایرانیان برای پرداخت هزینه های زایمان استفاده کنید.
علیرضاصفری
باسلام وخسته نباشید بنده تقریبا ۹سال سابقه بیمه دارم ودرحال حاظربیمه سلامت هستم آیامیتوانم ازطریق بیمه سلامت مابقی بیمه خودرا ادامه دهم وسابقه بیمه ای برای بازنشستگی داشته باشم بنده جزء دهک دوم هستم خدا به همه شما سلامتی وعاقبت بخیری عطا کند
کارشناس بیمه
علیرضای عزیز؛
شما برای بازنشستگی و دریافت مستمری، باید بیمه خود را از طریق بیمه تامین اجتماعی ادامه دهید.
با آرزوی سلامتی برای شما.
دانشجو
سلام برای دانشجویانی که فارغ التحصیل می شوند و بیمه سلامت آنها قطع می شود ،تا زمان سربازی چگونه می تواند از بیمه استفاده کند
نویسنده بیمه
سلام دوست عزیز
می توانند درخواست بیمه دهند.
حسین محمدی جوونا 0048216453
سلام برادران مسئولین محترم بیمه ایرانیان محض رضای خدا به فکر کهنه سربازان زمان جنگ مثل حقیر که ۲۱ماه به حکم امام و وظیفه انسانی دریچه های نبرد با دشمن جنگیدیم هم باشید وفقط با دادن یک کا را ایثارگری مشگل بی پولی ما حل نمیشود حداقل دلم خوش بود به اینکه ستاد ایثارگران من و فرزندانم را تا زنده هستم که عمری باقی نمانده برایم بیمه ایثارگری یا ایرانیان که ریاست جمهور محترم فرمودند همه ایرانیان بیمه هستند انجام شود قبلا با مراجعه به بیمارستان برای گوشم که کر شده بود گفتند شما بیمه هستی امروز که برای تشخیص بیماری پوستی که بعداز جنگ گریبان گیرم شده به بیمارستان رازی رفتم بیمه ای در سیستم نبود که ۶۹رابرای معاینه دادم وچون داروخانه گفت ۴۵۰هزار بابت دارو باید بدهی منصرف شدم و همچنان همه بدنم تاول چرکی میزند تازه خدا میداند برای آزمایش چقدر باید بدهم آیا منی که دشمن را کشتم و مانع دست درازی آنان در جهنم خط مقدم مبارزه کردم حالا باید اینطورند کنم ای کاش مثل خیلی ها خودم یک گلوله کلاس به پشت پای خود میزدم که امروز جانباز و بقیه خدمت به این کشور را انجام نمی دادم یا ای کاش تیر میخوردم میکردم که امروز شاهد این همه عذاب بچه هایم نبودم ممنون حسین محمدی جوونا کد ملی ۰۰۴۸۲۱۶۴۵۳وهمراه۰۹۹۰۶۶۴۸۹۵۲
نویسنده بیمه
سلام دوست عزیز
از وضعیت به وجود آمده متاسفیم
برای پیگیری به بنیاد امور ایثاگران مراجعه نمایید.