فرانشیز بیمه تکمیلی؛ هزینه‌ای که باید خودتان بپردازید

• نویسنده مطلب نویسنده بیمه

حتماً به این مورد برخورد کرده‌اید که وقتی برای دریافت هزینه‌های درمانی خود به شرکت بیمه مراجعه می‌کنید و مدارک را ارائه می‌دهید، تمام هزینه پرداختی شما، به شما بازگردانده نمی‌شود. در این گونه مواقع این سوال پیش می‌آید که چرا با وجود داشتن بیمه تکمیلی و پرداخت حق بیمه آن، باز هم مجبورید از جیب خودتان هزینه کنید؟ از این رو باید بدانید مسئله‌ای تحت عنوان فرانشیز بیمه تکمیلی وجود دارد. فرانشیز بیمه تکمیلی مبلغی است که باید از جیب خود پرداخت کنید.  در این مقاله از مجله بیمه دات کام درباره این مقوله بیمه درمان صحبت می کنیم. با ما همراه باشید.

معنی فرانشیز در بیمه تکمیلی چیست؟

فرانشیز بیمه چیست؟ برای این که بدانید معنی فرانشیز در بیمه تکمیلی چیست باید ابتدا با تعریف کلمه فرانشیز بیمه آشنا شوید. اصلاَ کلمه فرانشیز به چه معناست. فرانشیز یا franchise یک کلمه فرانسوی و به معنای معافیت، آزادی و مصونیت است؛ ولی اشتباه نکنید. در مورد بیمه، این کلمه هیچ ربطی به معافیت و آزادی و غیره ندارد. فرانشیز بیمه بخشی از خسارت است که شرکت بیمه آن را پرداخت نمی‌کند و خود شخص بیمه‌شده موظف است که آن بخش را پرداخت نماید. منظور از فرانشیز در بیمه تکمیلی نیز این است که بیمار باید بخشی از هزینه‌ها را خودش پرداخت کند، حتی اگر همزمان بیمه پایه و تکمیلی داشته باشد.

فزانشیز بیمه تکمیلی هزینه ای است که بیمه گزار باید بپردازد

فرض کنید که شما مبلغ ۱۰ میلیون تومان هزینه کرده‌اید و حالا می‌خواهید آن را از بیمه بگیرید و در قرارداد فرانشیز ۱۰% است. در این صورت شرکت بیمه مبلغ ۹ میلیون تومان را به شما پرداخت می‌کند و ۱ میلیون تومان باقیمانده را شما باید شخصاً پرداخت نمایید.

فرانشیز بیمه مسئله‌ای نیست که فقط در کشور ما وجود داشته باشد. در بیشتر نقاط جهان، شرکت‌های بیمه، درصد یا مبلغی را به عنوان فرانشیز لحاظ می‌کنند و شما با امضای قرارداد بیمه، پرداخت آن را قبول کرده‌اید.

انواع فرانشیز بیمه تکمیلی

یکی از نکاتی که در زمان مقایسه بیمه های تکمیلی ممکن است برای شما چالش برانگیز باشد نحوه محاسبه فرانشیز بیمه تکمیلی است. بیمه‎‌نامه تکمیلی سلامت به صورت انفرادی، گروهی و خانواده در طرح‌های مختلف بیمه‌ای با پوشش‌ها و حق بیمه‌های متفاوت در اکثر شرکت‌‎های بیمه ارائه می‌‎شود. هر شرکت بیمه و هر طرح بیمه‌ای می‌تواند نوع خاصی از فرانشیز داشته باشد.

فرانشیز بیمه تکمیلی انواع مختلفی دارد که در زیر هر یک از آن‌ها را جداگانه توضیح می‌دهیم.

فرانشیز به صورت درصدی از خسارت

وقتی فرانشیز به صورت درصد بیان می‌شود، در واقع شرکت بیمه به شما اعلام می‌کند که چند درصد از خسارت را خود شما به عنوان بیمه‌گزار باید پرداخت کنید و درصد مابقی را شرکت بیمه موظف است که پرداخت نماید.

فرانشیز ۱۰ درصد یعنی چه؟

زمانی که فرانشیز یک پوشش از بیمه تکمیلی ۱۰% باشد، شرکت بیمه‌گر باید ۹۰% هزینه را پرداخت کند و ۱۰% سهم بیمه‌گزار خواهد بود. مثلاً اگر فرانشیز عمل جراحی در شرکت بیمه‌ای ۱۰% باشد و هزینه عمل ۱۰ میلیون تومان شود، ۹ میلیون تومان از هزینه عمل بر عهده شرکت بیمه‌گر بوده و ۱ میلیون تومان بر عهده‌ی بیمار است.

فرانشیز به صورت یک رقم ثابت

معمولاً فرانشیز به صورت یک مبلغ ثابت خواهد بود. این مبلغ از مبلغ خسارت کم می‌شود و مابقی را بیمه‌گزار پرداخت می‌نماید. برای مثال اگر مبلغ فرانشیز ۵۰۰ هزار تومان باشد و مبلغ خسارت ۴ میلیون تومان، شرکت بیمه ۳.۵ میلیون تومان آن را پرداخت می‌نماید.

فرانشیز به صورت درصدی از مبلغ بیمه

در این نوع فرانشیز مبلغی به عنوان مبلغ مورد بیمه در بیمه‌نامه لحاظ می‌شود و حق فرانشیز بیمه درمان تکمیلی درصد ثابتی از این مبلغ اعلام می‌شود. در این‌جا، هر چه مبلغ مورد بیمه بیشتر باشد، فرانشیز نیز بیشتر است. برای مثال اگر مبلغ مورد بیمه ۱۰۰ میلیون تومان باشد و فرانشیز ۱۰% این مبلغ، شرکت بیمه ۹۰ میلیون از خسارت را جبران می‌کند و ۱۰ میلیون باقیمانده بر عهده خود بیمه‌گزار است.

فرانشیز به صورت تعیین سقف غرامت

در این حالت، شرکت بیمه مبلغی را به عنوان سقف غرامت تعیین می‌کند و تا آن اندازه جبران خسارت می‌کند. مابقی خسارت که از سقف غرامت بالاتر است را خود بیمه‌گزار باید پرداخت نماید.

فرانشیز به صورت ترکیبی

در این حالت، فرانشیز به صورت درصد و یک مبلغ مشخص اعلام می‌شود. مثلاً شرکت بیمه فرانشیز را ۲۰% خسارت و یا تا سقف ۵۰۰ هزار تومان اعلام می‌کند (هر یک  که کمتر باشد، لحاظ می‌شود.)

حالا که با مفهوم فرانشیز بیمه تکمیلی و انواع آن آشنا شدید، شاید این سوال برایتان پیش بیاید که آیا تمامی کسورات بیمه تکمیلی مختص فرانشیز است و بیمه تکمیلی مابقی هزینه را تماماً جبران می‌کند یا خیر؟ در ادامه به این مطلب می‌پردازیم.

مقاله پیشنهادی: بیمه تکمیلی چیست؟ چه پوشش‌ها و مزایایی دارد؟

بیمه تکمیلی و کسورات

وقتی که یک شرکت بیمه می‌خواهد مدارک و فیش‌های پرداختی شما را بررسی کند تا هزینه‌ پرداختی شما را محاسبه کند، فرانشیز تنها موردی نیست که در محاسبات کم می‌شود. در واقع، ابتدا طبق قرارداد بررسی می‌شود که کدام مورد از موارد پرداختی شما تحت پوشش بیمه هست و کدام‌ها نیست. مثلاً وقتی که در بیمارستان بستری می‌شوید، هزینه‌ای بابت لباس بیمارستانی باید پرداخت کنید که این هزینه در تعهد بیمه نیست. پس این مبلغ از هزینه‌ای که کرده‌اید، کسر می‌شود.

هزینه‌هایی که تحت پوشش بیمه نیست، ابتدا کسر می‌شود و در نهایت روی مبلغی که باقی می‌ماند، فرانشیز لحاظ می‌شود. عددی که به دست می‌آید، مبلغی است که شرکت بیمه به شما برمیگرداند.

حق فرانشیز بیمه درمان تکمیلی

فرانشیز بیمه تکمیلی مبلغ مشخصی ندارد و بستگی به توافقات بین شرکت بیمه و بیمه‌گزار دارد. درصد فرانشیز بیمه تکمیلی در قراردادی که می‌بندید، ذکر می‌شود. این درصد برای پوشش‌های بیمه‌ای مختلف مانند بستری، آزمایش، دندانپزشکی و … ممکن است تفاوت داشته باشد؛ تمامی تعهدات بیمه در برابر خسارات در قرارداد مشخص می‌شود. به عنوان مثال امکان دارد در یک شرکت هزینه فرانشیز دندانپزشکی ۳۰ درصد باشد اما حق فرانشیز بیمه تکمیلی در سازمان دیگر فرق کند.

برای اطلاع از پوشش‌ها و فرانشیز بیمه تکمیلی خود، اگر به قرارداد بیمه‌تان دسترسی ندارید، می‌توانید با نماینده بیمه تکمیلی خود تماس بگیرید.

نکته: تمامی مواردی که خارج از تعهد بیمه تکمیلی است، توسط وزارت بهداشت و بیمه مرکزی تعیین شده و به شرکت‌های بیمه اعلام می‌شود. در نتیجه، شرکت‌ها در این مورد به دلخواه خود رفتار نمی‌کنند؛ اما مواردی وجود دارد که شرکت بیمه و بیمه‌گزار توافق می‌کنند که با پرداخت حق بیمه بالاتر، شرکت بیمه آن موارد را نیز پوشش دهد.

محاسبه حق فرانشیز بیمه درمان تکمیلی در هر شرکتی متفاوت است

مزایا و دلایل در نظر گرفتن فرانشیز در بیمه درمان

فرانشیز در بیشتر رشته‌های بیمه وجود دارد. درست است که با وجود فرانشیز شما به عنوان بیمه‌گزار بخشی از خسارت را خودتان پرداخت می‌کنید، ولی در نظر گرفتن آن خالی از لطف نیست:

• در نظر گرفتن فرانشیز بیمه تکمیلی باعث می‌شود که حق بیمه‌ای که اشخاص می‌پردازند، کمتر باشد. البته همانطور که گفته شد، افراد می‌توانند با پرداخت حق بیمه بیشتر، مقدار فرانشیز بیمه تکمیلی را کاهش دهند.
• چون بیمه‌گزاران باید بخشی از هزینه را خودشان پرداخت کنند، در نتیجه بی‌جهت و از روی وسواس به مراکز درمانی مراجعه نمی‌کنند.
• در نظر گرفتن فرانشیز در بیمه تکمیلی باعث می‌شود که افراد برای خسارت‌های جزئی به شرکت بیمه‌گر مراجعه نکنند و این کار باعث کاهش هزینه‌های اداری و در نتیجه افزایش توانگری شرکت بیمه می‌شود.

یک نکته دیگر هم در نظر داشتید؛ فرانشیز در بیمه تکمیلی گروهی هم وجود دارد.

دریافت بیمه تکمیلی

همه ما در طول زندگی با بیماری‌ها و ناخوشی‌های مختلفی دست به گریبان بوده‌ایم. وقتی که برای درمان به مراکز درمانی مراجعه می‌کنید و با هزینه‌های سرسام‌آوری مواجه می‌شوید، اینجاست که داشتن بیمه تکمیلی بسیار مفید بوده و به کارتان می‌آید. با داشتن این نوع بیمه بخش زیادی از هزینه‌های درمان را شرکت بیمه پرداخت می‌نماید.

شرکت‌های بیمه مختلف، پوشش‌های درمانی متفاوت و فرانشیز بیمه تکمیلی متفاوتی دارند؛ در نتیجه هزینه متفاوتی هم تحت عنوان حق بیمه از افراد مطالبه می‌کنند. وقتی که می‌خواهید بیمه تکمیلی دریافت کنید، باید به پوشش‌ها و فرانشیز آن توجه کنید تا با توجه به بودجه و خواستتان بهترین بیمه را خریداری کنید.

سامانه بیمه دات کام، به عنوان کامل‌ترین و معتبرترین سامانه بیمه‌ای آنلاین کشور، بیمه‌های مختلف را پوشش می‌دهد. با استفاده از این سامانه شما می‌توانید استعلام قیمت بیمه تکمیلی شرکت‌های مختلف را بگیرید و آن‌ها را از نظر پوشش و فرانشیز بیمه تکمیلی با هم مقایسه کنید. علاوه بر این، شما به راحتی و از طریق همین سامانه، می‌توانید بیمه مورد نظر خود را با اطمینان خاطر خریداری کنید.

کمتر کسی است که این روزها از مزایای داشتن بیمه تکمیلی آگاهی نداشته باشد. وقتی که می‌خواهید بیمه تکمیلی خریداری کنید، حتماً به موارد تحت پوشش شرکت بیمه و مقدار فرانشیز بیمه تکمیلی تعیین شده، توجه داشته باشید. به این صورت می‌توانید آگاهانه بهترین شرکت بیمه‌ای که با توجه به بودجه و نیازتان برایتان مناسب و مفید است انتخاب و خریداری کنید.

• + آیا امکان حذف فرانشیز بیمه تکمیلی وجود دارد؟
  • بله؛ در مواقعی که قرارداد با شرکت بیمه به تعداد بالا است، بیمه‌گزار می‌تواند درخواست حذف فرانشیز دهد. در این صورت شرکت بیمه مبلغ بیشتری را برای حق بیمه مطالبه می‌کند و در عوض آن، فرانشیز را حذف می‌کند
• + فرانشیز بیمه تکمیلی چقدر است؟
  • فرانشیز بیمه تکمیلی مبلغ مشخصی ندارد و بستگی به شرکت بیمه مورد نظر و قراردادی که با بیمه‌گزار می‌بندد دارد.
• + چگونه فرانشیز بیمه تکمیلی توسط افراد پرداخت می‌شود؟
  • در مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی، مبلغ فرانشیز همانجا توسط مرکز درمانی دریافت شده و سایر مبلغ توسط شرکت بیمه پرداخت می‌شود. در مراکزی که طرف قرارداد نیستند، باید کل هزینه را بیمار پرداخت کند، بعد به مرکز بیمه برای دریافت این هزینه مراجعه کند. در این شرایط شرکت بیمه موظف است هزینه درمان را بعد از کسر مبلغ فرانشیز به بیمه‌گزار پرداخت کند.