بیمه خدمات درمانی روستایی و عشایر

• نویسنده مطلب مجله بیمه

در سازمان بیمۀ سلامت ایران، صندوق‌ها با اسامی خاص و متفاوتی مشغول به کار هستند، از جمله صندوق کارکنان دولت، صندوق سایر قشرها، روستاییان و عشایر، بیمۀ درمانی ایرانیان، سلامت بیمۀ همگانی و بیماران خاص. هر کدام از این صندوق‌ها کارایی و وظایف مشخصی دارند و برای هر دسته، اختیارات مرتبط با حوزۀ کاری تعریف شده است.

فرد، در صورتی که تحت پوشش هیچ بیمۀ دیگر از طریق ارگان یا صندوق دیگری نباشد، می‌تواند از حمایت و خدمات بیمۀ همگانی استفاده کند. افرادی که بیماری‌های خاص مانند بیماری‌های کلیوی، دیابت و یا سرطان دارند، می‌توانند بدون پرداخت حق بیمه دفترچۀ بیمه داشته باشند و از خدمات آن استفاده کنند.

افرادی که تحت پوشش بیمۀ درمانی ایرانیان قرار می‌گیرند، باید ایرانی‌الاصل باشند و هیچ بیمه‌ای نداشته باشند. این افراد باید ۵۰ درصد از حق بیمه را پرداخت کنند. مابقی حق بیمه را دولت می‌پردازد. افرادی که توان پرداخت همان ۵۰ درصد را هم نداشته باشند، می‌توانند از تخفیفاتی که در نظر گرفته شده استفاده کنند.

کلیه روستاییان، عشایر و ساکنان شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر جمعیت صندوق «روستاییان و عشایر» را تشکیل می‌دهند. این افراد با دریافت دفترچۀ بیمه سلامت روستایی از پوشش بیمۀ روستایی سلامت بهره‌مند می‌شوند و امکان دریافت خدمات سرپایی و بستری هم برایشان محفوظ است. حق بیمۀ این گروه از بیمه‌شدگان تماماً توسط دولت تقبل و پرداخت می‌شود.

صندوق «سایر اقشار» شامل خانوادۀ معظم شهدا، جانبازان، آزادگان، طلاب و روحانیان، دانشجویان و مددجویان بهزیستی است. این افراد به همراه خانواده تحت تکفلشان بیمه می‌شوند و مشمول دریافت خدمات بیمۀ سلامت می‌گردند.

در آخر، به نوع بیمۀ «کارکنان دولت» می‌پردازیم. کلیۀ افراد مشمول قانون استخدام کشوری اعم از شاغل، بازنشسته و وظیفه بگیر به همراه همسر و فرزندان تحت عناوین تبعی ۱، ۲ و ۳ (پدر، مادر، خواهر، برادر، مادربزرگ، پدربزرگ، ناپدری، نامادری، عروس، داماد و نوه و…) در این صندوق بیمه می‌شوند. این افراد از تاریخ استخدام مشمول پرداخت حق بیمه مطابق قوانین و ضوابط جاری و دریافت دفترچۀ بیمه سلامت خواهند شد.

دفترچۀ بیمۀ خدمات درمانی یکی از ملزومات اساسی برای تمام افراد کوچک تا بزرگ است تا ‌در مواقع لزوم از آن استفاده کنند. با پیشرفت تکنولوژی، مواد صنعتی و آلاینده‌ها بیش از پیش در زندگی بشر ورود کرده‌اند. این آلاینده‌ها تهدیدی جدی برای سلامتی افراد و ناقل بسیاری از بیماری‌ها اعم از سرطان، سقط جنین و بیماری‌های عصبی هستند. برای تکمیل دورۀ درمان و تهیۀ دارو‌های گران‌قیمت، وجود دفترچۀ خدمات درمانی الزامی است.

افرادی که دفترچه ندارند و به هر دلیلی تحت پوشش هیچ نوع بیمۀ خدمات درمانی نیستند، معمولاً بسیار متضرر می‌شوند و در زمان پرداخت ویزیت پزشک یا انجام امور پزشکی، درمان بیماری و خرید دارو متوجه تفاوت قیمت آزاد با دفترچۀ بیمۀ خدمات درمانی می‌شوند. پس داشتن دفترچۀ بیمه، هم از لحاظ هزینه و هم از لحاظ آیین‌نامه‌های مصوب جدید، امری الزامی است.

بر طبق آیین‌نامۀ جدید، افرادی که دفترچۀ بیمۀ خدمات درمانی نداشته باشند، تسهیلاتی همچون صدور گذرنامه، شناسنامه، ثبت ازدواج در دفاتر ثبت اسناد رسمی، ثبت‌نام برای دانش‌آموزان پایۀ سوم ابتدایی به بعد و صدور کارت ورود به جلسۀ امتحان برای دانشجویان در امتحانات پایان ترم، برایشان منع شده و از این امکانات محروم می‌شوند.

وزارت بهداشت و درمان و سازمان بیمه که وظیفۀ خطیر درمان و تقبل مقدار قابل توجهی از هزینۀ درمان افراد را بر عهده دارد، باید این خدمات را به طور عادلانه به شهرنشینان و روستاییان ارائه دهد.

بهداشت خانواده شامل واکسیناسیون و سایر اقدامات پیشگیرانه و در مرحلۀ بعد، ایجاد دسترسی به بیمارستان، پزشک و درمان مناسب برای افرادی که به بیماری مبتلا می‌شوند و همچنین بهداشت محیط و بهداشت محیط کار بر عهدۀ وزارت بهداشت است.

موضوع مهم و قابل توجه درباره بیمۀ روستاییان این است که در حاشیۀ شهرها برای ۱۱ میلیون نفر دفترچۀ بیمه صادر شده است. ولی متأسفانه اعتبار دفترچه‌های بیمۀ روستاییان تنها در مناطق روستایی است و این دفترچه‌ها در شهرها اعتباری ندارند، در حالی که باید برعکس باشد. شورای عالی بیمه باید برای یکسان‌سازی دفترچه‌های بیمه اقدام کند تا همۀ مردم بتوانند از خدمات یکسان استفاده کنند.

اقشاری در کشور هستند که به دلایل مختلف تاکنون تحت پوشش هیچ‌گونه بیمه‌ای قرار نگرفته‌اند. این در حالی است که قانون‌گذار از سال ۱۳۷۳ پوشش بیمۀ همگانی را اجباری کرده است. در راستای تحقق نظام عادلانۀ پرداخت و کاهش پرداخت از جیب مردم، دولت از حدود همان ۲۰ سال گذشته مکلف بوده بیمه را همگانی کند، در حالی که این قانون تاکنون اجرایی نشده است.

دربارۀ استفاده از دفترچۀ شخصی دیگر و عواقب قانونی آن هم باید گفت که هرکس، به استناد اسناد و گواهی‌های خلاف واقع یا با توسل به عناوین و وسایل تقلبی، از مزایای مقرر در قانون به نفع خود استفاده کند یا موجبات استفادۀ افراد خانوادۀ خود یا شخص ثالث از مزایای مذکور را فراهم سازد، به پرداخت جزای نقدی معادل دو برابر خسارات وارده به سازمان تأمین اجتماعی و در صورت تکرار، به حبس جنحه‌ای از ۶١ روز تا شش ماه محکوم خواهد شد.

• + چه افرادی که تحت پوشش بیمۀ درمانی ایرانیان قرار می‌گیرند؟
  • افرادی که تحت پوشش بیمۀ درمانی ایرانیان قرار می‌گیرند، باید ایرانی‌الاصل باشند و هیچ بیمه‌ای نداشته باشند.
• + صندوق «روستاییان و عشایر» توسط چه کسانی تشکیل می شود؟
  • کلیه روستاییان، عشایر و ساکنان شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر جمعیت صندوق «روستاییان و عشایر» را تشکیل می‌دهند.
• + آیین نامه جدید بیمه خدمات درمانی چیست؟
  • افرادی که دفترچۀ بیمۀ خدمات درمانی نداشته باشند، تسهیلاتی همچون صدور گذرنامه، شناسنامه، ثبت ازدواج در دفاتر ثبت اسناد رسمی، ثبت‌نام برای دانش‌آموزان پایۀ سوم ابتدایی به بعد و صدور کارت ورود به جلسۀ امتحان برای دانشجویان در امتحانات پایان ترم، برایشان منع شده و از این امکانات محروم می‌شوند.
• + ایا بیمه روستایی همان بیمه سلامت است؟
  • بله، بیمه خدمات درمانی روستاییان همان بیمه سلامت است.
• + بیمه سلامت روستایی چیست؟
  • بیمه سلامت روستایی یک بیمه نامه کاربردی برای روستائیان است. به وسیله این بیمه افراد می توانند از خدمات درمانی مناسبی برخوردار شوند.
• + نحوه دریافت دفترچه بیمه روستایی به چه شکل است؟
  • برای دریافت دفترچه بیمه روستایی باید به صورت حضوری دفاتر پیشخوان خدمات دولت یا دفاتر ICT مراجعه کنید.