بیمه تکمیلی انفرادی/ بیمه تکمیلی خانواده/ بیمه شرکتی

انتخاب نوع بیمه درمان
انفرادی / خانوادگی
گروهی
درمان انفرادی آنلاین

استعلام بیمه درمان تکمیلی

بیمه درمان تکمیلی، رشته بیمه‌ای زیرشاخه بیمه اشخاص است. این بیمه، ریسک‌های سلامتی و هزینه‌های بیماری‌های انسان، داروها، عمل‌های جراحی و خدمات پزشکی را پوشش می‌دهد. البته بیماری‌ها و خدمات پزشکی‌ای که بیمه تامین اجتماعی در قبال آن ها مسئولیتی تقبل نمی کند.

انواع بیمه درمان های تکمیلی

شرکت های بیمه‌گر انواع مختلفی از بیمه تکمیلی را ارائه می‌‌کنند. می توان بیمه درمان تکمیلی را فقط یکی از انواع این رشته بیمه‌ای دانست. بیمه درمان تکمیلی دارای دسته‌بندی های گروهی، انفرادی و خانواده است که می‌توانید از بین آن‌ها به انتخاب بیمه مناسب با شرایط خود بپردازید.

پوشش‌های بیمه تکمیلی

پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی ارائه شده توسط شرکت های مختلف بیمه‌گر می تواند متفاوت باشد.برخی از شرکت های بیمه، علاوه بر پوشش های اصلی بیمه درمان تکمیلی، پوشش‌های بیمه تکمیلی فرعی یا الحاقی نیز ارائه می دهند که البته حق بیمه بیشتر را می‌طلبند.

پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی ارائه شده توسط شرکت‌های بیمه‌گر مختلف به شرح زیر هستند:

• هزینه‌های بستری ، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز محدود جراحی و Day Care( جراحی های Day Care، جراحی‌هایی هستند که مدت زمان مراقبت هیا بعد از عمل آن ها در مراکز درمانی بیش از یک روز نباشد.

• هزینه های آمبولانس شهری و بین شهری و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی یا انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک معالج

• هزینه همراه بیماران زیر 7 سال و بالای 70 سال در بیمارستان

پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی گروهی که در صورت درج در بیمه‌نامه تکمیلی قابل پوشش هستند:

• پوشش هزینه های اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع( استثنای این موضوع ستون فقرات است) ، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد ، کلیه و مغز استخوان

• هزینه های زایمان طبیعی و سزارین تا 50 درصد سقف تعهد سالیانه . در این پوشش بیمه‌ای ، سقف تعهد بیمه‌گر نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد فراتر رود. در صورت خریداری پوشش زایمان، پوشش هزینه‌های مربوط به درمان نازایی و ناباروری و عمل‌های جراحی مرتبط همانند IUI, ITSC , ZIFT, GIFT ، میکروانجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان به عنوان یک پوشش مستقل از آن مجاز است.

پوشش هزینه های پاراکلینیکی:

• هزینه های پاراکلینیکی(آزمایش های تشخیصی برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری و اطمینان از بهبود و ارتقای سلامتی بیمار) که این هزینه‌ها شامل ماموگرافی،انواع اسکن و اندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، نوار عضله EMG، نوار عصبی NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه، تست تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، شنوایی سنجی ، بینایی سنجی ، آنژیوگرافی چشم، هولتر مانیتورینگ قلب هستند.

• هزینه های عمل های سرپایی همانند دررفتگی و شکستگی و گچ گرفتن اعضای بدن، ختنه، بخیه ، کرایوتراپی، اکسیژن لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزردرمانی

• دندانپزشکی که فقط شامل کشیدن دندان ،جرم‎گیری، بروساژ، ترمیم و پرکردن، درمان ریشه و روکش شود.

• هزینه تهیه عینک و لنز طبی و سمعک

• جراحی عیوب انکساری چشم البته به شرطی که بنا به تشخیص چشم پزشک معالج، جمع نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) 4 دیوپتر یا بیشتر باشد.

• هزینه های ناهنجاری ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)

• تهیه اروتز

• هزینه خدمات آزمایشگاهی نظیر آزمایش‌های تشخیصی، آسیب شناسی و پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوارقلب و فیزیوتراپی ( به استثنای چکآپ)

• هزینه های ویزیت، دارو و خدمات اورژانسی غیربستری

سایر پوشش‌های بیمه درمانی تکمیلی

• هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن برای پیوند حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌گزار

• پوشش بیمه ای خطرات طبیعی به جز زلزله در صورت پرداخت حق بیمه بیشتر

همه پوشش‌های بیمه‌ای یاد شده سقف معینی برای تعهد بیمه‌گر دارند و بیمه گر مسئولیتی در قبال هزینه های فراتر از میزان مبلغ تعهد شده تقبل نمی کند.

استثنائات پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی :

ریسک‌های زیر در پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی جای نمی گیرند:

• ترک اعتیاد

• خودکشی

• اعمال مجرمانه

• خسارت ناشی از بلایای طبیعی همانند سیل، فوران آتشفشان

• خسارات ناشی از جنگ، شورش، بلوا، اعتصاب، آشوب

• جراحی‌های زیبایی مگر این که ناشی از حادثه ای طی مدت اعتبار بیمه‌نامه درمان تکمیلی باشد.

• عیوب مادرزادی مگر به تشخیص پزشک معتمد و معالج با هدف درمانی

• هزینه اتاق خصوصی در مراکز درمانی و بیمارستان ها مگر این که پزشک معالج ضرورت آن را تشخیص دهد.

• اعمال زیبایی دندانپزشکی نظیر ایمپلنت ، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه

• زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر

• لوازم و داروهایی که جنبه زیبایی و بهداشتی دارند.

• جراحی فک مگر به دلیل تومور یا حادثه تحت پوشش‎های بیمه درمان تکمیلی ضرورت یابد.

• لقاح سازی و هم چنین عقیم سازی مگر به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی باشد.

• اسلیو معده ، لیپوماتیک و ابدوماتیک و اقدامات لاغری بیمارانی که شاخص توده بدنی آن ها بیشتر از 40 باشد.

• جراحی دیسک کمر

• کلیه هزینه های پزشکی در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین نشده باشد.

البته برخی از بیمه‌گرها با دریافت حق بیمه بیشتر، تعدادی از خسارات مذکور را در بیمه‌نامه درمان تکمیلی خود تحت پوشش قرار می‌دهند.

حق بیمه درمان تکمیلی

به غیر از تعرفه ها و طرح های گوناگون شرکت‌های بیمه‌گزار ، عوامل گوناگونی در تعیین قیمت بیمه درمان تکمیلی به شرح زیر تاثیرگذارند:

الف) سقف تعهدات و پوشش‌های بیمه ای انتخابی : هرچه پوشش ها و تعهدات بیمه ای بیشتری در طرح بیمه تکمیلی درمان انتخاب گردد ، به مراتب هزینه بیمه درمان تکمیلی نیز بالاتر خواهد بود.

ب) سن بیمه‌گزار : سن بیمه گزار در تعیین میزان حق بیمه درمان تکمیلی تاثیرگذار است و معمولا شرکت‌های بیمه‌ای دسته بندی های سنی گوناگون با حق بیمه‌های معین برای هر یک در نظر می‌گیرند.

ج) تعداد بیمه‌گزاران : تعداد متقاضیان بیمه ای از تعداد معینی که فراتر رود، مبلغ حق بیمه درمان تکمیلی کاهش خواهد یافت.

فرانشیز بیمه درمان تکمیلی

در صورتی که بیمه‌گزار از بیمه پایه استفاده نکند،بین 10 الی 30 درصد هزینه های درمانی جراحی ، بستری شدن در بیمارستان، زایمان و .... تحت عنوان فرانشیز بر عهده خود بیمه‌گزار خواهد بود.در غیر این صورت فرانشیز معادل سهم بیمه پایه و حداقل 30% خواهد بود البته بیمه‌گر با دریافت حق بیمه اضافی از بیمه‌گزار از طریق پوشش فرانشیز، هزینه‌های یاد شده را تقبل می کند و فرانشیز هزینه های درمانی، بیمارستانی، جراحی و زایمان بر عهده بیمه‌گر خواهد بود.البته حداقل فرانشیز 10 درصدی هرگز قابل بیمه شدن نیست و بیمه‌‌گزار الزام به پرداخت آن دارد.

دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی

مدت انتظار بیمه درمان تکمیلی، مدت زمانی است که بیمه‌گر تعهدی در قبال جبران خسارات بیمه‌گزار ندارد.این مدت زمان از هنگام عقد قرار شروع می‌شود.دوره انتظار در هنگام پوشش هزینه های زایمان بیمه تکمیلی درمان ضرورت می یابد.بیمه‌گزار باید بداند که دوره انتظار مربوط به پوشش بیمه انتظار نه الی دوازده ماه است.توصیه می شود که بیمه‌گزار قبل از بارداری حتما این نکته دوره انتظار پوشش بیمه ای زایمان را مدنظر قرار دهد.

پرداخت خسارت بیمه تکمیلی درمان

دو روش برای پرداخت هزینه‌های مربوط به بیمه تکمیلی درمان وجود دارد:

1) مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفی نامه : اگر بیمه‌گر با مراکز درمانی قرارداد عقد کرده باشد، بیمه‌گزار به نمایندگی بیمه خود مراجعه نموده و با ارائه گواهی پزشک درباره الزام استفاده از پوشش‌های خدمات پزشکی، معرفی نامه مربوطه را دریافت می‌کند، سپس او به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه‌گر مراجعه کرده و از خدمات مدنظر تا سقف تعهد بیمه با کسر فرانشیز بهره‌مند می‌گردد.

2) دریافت هزینه از مراکز پرداخت خسارت بیمه : بیمه گزار به مرکز خدمات درمانی دلخواه خود مراجعه نموده و خدمات درمانی را دریافت می نماید.سپس، او مدت زمانی محدود حداکثر چهار ماهه جهت ارائه گواهی پزشک و فاکتور هزینه های درمانی به مراکز پرداخت خسارت بیمه دارد تا هزینه مربوطه را با کسر فرانشیز و تا سقف تعهد بیمه دریافت نماید.

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی :

1) اصل فاکتور هزینه‌های درمانی انجام شده ممهور به مهر مرکز درمانی

2) اصل نسخه پزشک متخصص دارای مهر رسمی

3) مدارک موردنیاز خاص هر پوشش بیمه‌ای

استعلام و خرید بیمه درمان تکمیلی از سامانه بیمه دات کام

1) با توجه به تنوع بیمه درمان تکمیلی انفرادی، خانواده و گروهی، ابتدا بیمه‌گزار ، بیمه درمان تکمیلی متناسب با شرایط خود را انتخاب نموده و به صفحه استعلام و خرید مربوطه هدایت می‌شود.

2) در صفحه استعلام و خرید آنلاین بیمه درمان تکمیلی انتخابی، راهنمای مربوطه را مطالعه و اطلاعات درخواستی را در سامانه وارد نمایید.

3) بیمه‌نامه درمان تکمیلی در کوتاه‌ترین زمان ممکن صادر می‌گردد. به هر جای کشور به صورت رایگان ارسال خواهد شد.