استعلام و خرید بیمه تکمیلی درمان
بیمه تکمیلی درمان، یکی از زیرشاخه‌های بیمه اشخاص است. این بیمه، ریسک‌های سلامتی و هزینه بیماری‌ها، داروها، عمل‌های جراحی و خدمات پزشکی را پوشش می‌دهد. البته منظور از پوشش دهی هزینه‌ها در بیمه تکمیلی ، آن بخش از هزینه‌های درمان بیماری‌ها و خدمات پزشکی‌ای است که بیمه تامین اجتماعی آنها را تقبل نمی‌کند.
انواع بیمه تکمیلی
بیمه‌گران، بیمه درمان تکمیلی را در دسته‌های زیر ارائه می‌دهند:
1. بیمه تکمیلی گروهی
2. بیمه تکمیلی انفرادی
3. بیمه تکمیلی خانواده
شما می‌توانید بر اساس شرایط و نیاز خود یکی از دسته‌ها را انتخاب کنید.
بیمه تکمیلی گروهی
این بیمه‌نامه به بیمه گروهی سازمانی یا شرکتی هم معروف است. شرکت‌ها، سازمان‌ها، کارخانه‌ها و سایر محیط‌های کاری می‌توانند کارکنان خود را تحت پوشش این بیمه قرار دهند. حق بیمه تکمیلی گروهی کمتر از بیمه‌های انفرادی و خانواده است.
سقف پوشش‌ها و تعهدات بیمه‌نامه در بیمه مکمل درمان سازمانی به توافق بیمه‌گر و بیمه‌گزار (شرکت یا سازمان) بستگی دارد. به عبارت دیگر، کارفرما هنگام خرید بیمه تکمیلی گروهی نوع پوشش و سقف تعهدات بیمه‌نامه را برای کارکنانش انتخاب می‌کند. افراد تحت تکفل پرسنل مانند: همسر، فرزندان، پدر و مادر هم تحت پوشش‌های بیمه قرار می‌گیرند.
بیمه تکمیلی انفرادی
بیمه تکمیلی انفرادی یکی از بیمه‌های مکمل درمان است که در آن فقط هزینه‌های درمانی یک نفر تحت پوشش بیمه‌نامه قرار می‌گیرد. افرادی که کارفرما ندارند، با خرید بیمه تکمیلی انفرادی می‌توانند هزینه‌های درمان پزشکی خود را تحت پوشش قرار دهند.
برخی از شرکت‌های بیمه، شرط داشتن بیمه پایه را در بیمه انفرادی برداشته‌اند. پوشش‌های انتخابی، سقف تعهدات، داشتن یا نداشتن بیمه پایه در تعیین قیمت بیمه تکمیلی انفرادی نقش دارند. اما به طورکلی قیمت این بیمه‌نامه از بیمه تکمیلی گروهی بیشتر است.
بیمه تکمیلی خانواده
بیمه تکمیلی خانواده، بیمه‌ای است که در آن افراد می‌توانند هزینه‌های درمان افراد تحت تکفل خود را هم زیر پوشش قرار دهند. در اکثر شرکت‌ها، این بیمه در دسته بیمه تکمیلی انفرادی ارائه می‌شود. بیمه تکمیلی خانواده برای افراد شاغلی که تحت پوشش بیمه تکمیلی نباشند، بهترین پیشنهاد است.
شما می‌توانید با خرید بیمه تکمیلی خانواده، خود، همسر، فرزندان، حتی پدر و مادرتان را تحت پوشش قرار دهید.
پوشش‌های بیمه تکمیلی
پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی در شرکت‌های بیمه متفاوت است. برخی از بیمه‌گران، علاوه بر پوشش‌های اصلی بیمه درمان تکمیلی، پوشش‌های بیمه تکمیلی فرعی یا الحاقی نیز ارائه می‌دهند. البته در ازای این پوشش‌ها، حق بیمه بیشتری طلب می‌کنند.
پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی
موارد زیر در قالب پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی ارائه می‌شوند:
1. هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز محدود جراحی، جراحی‌های Day Care (جراحی‌هایی Day Care نوعی از جراحی هستند که مدت زمان مراقبت‌های بعد از عمل آنها در مراکز درمانی بیش از یک روز نباشد.)
2. هزینه‌های آمبولانس شهری، بین شهری و سایر فوریت‌های پزشکی (مشروط به بستری شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی یا انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک معالج)
3. هزینه همراه بیماران زیر 7 سال و بالای 70 سال در بیمارستان (مگر در موارد ضروری و به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر)
پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی
موارد زیر تحت عنوان پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی ارائه می‌شوند:
- پوشش هزینه‌های عمل‌های جراحی مربوط به سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان
- هزینه‌های زایمان طبیعی و سزارین تا 50 درصد سقف تعهد سالیانه: در این پوشش بیمه‌ای، سقف تعهد بیمه‌گر نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد فراتر رود. در صورت خریداری پوشش زایمان، پوشش هزینه‌های مربوط به درمان نازایی، ناباروری و عمل‌های
- جراحی مرتبط همانند IUI، ITSC، ZIFT، GIFT، میکروانجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان به عنوان یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
- هزینه‌های پاراکلینیکی: آزمایش‌های تشخیصی برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری، اطمینان از ارتقای سلامتی بیمار که این هزینه‌ها شامل ماموگرافی، سونوگرافی، ام آر آی، انواع اسکن و اندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، نوار عضله EMG، نوار عصبیNCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه، تست تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم، هولتر مانیتورینگ قلب هستند.
- هزینه‌های عمل‌های سرپایی همانند دررفتگی، شکستگی و گچ گرفتن اعضای بدن، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیژن لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزردرمانی
- دندانپزشکی: فقط شامل کشیدن دندان، جرمگیری، بروساژ، ترمیم و پرکردن، درمان ریشه و روکش می‌شود.
- هزینه تهیه عینک و لنز طبی و سمعک
- جراحی رفع عیوب انکساری چشم: البته به شرطی که بنا به تشخیص چشم پزشک معالج، جمع نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات)، 4 دیوپتر یا بیشتر باشد.
- هزینه‌های ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)
- تهیه اروتز
- هزینه خدمات آزمایشگاهی نظیر آزمایش‌های تشخیصی، آسیب شناسی و پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوارقلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکآپ)
- هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانسی غیربستری
- هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن برای پیوند حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌گزار
- پوشش بیمه‌ای خطرات طبیعی به جز زلزله در صورت پرداخت حق‌بیمه بیشتر
سقف تعهدات هر پوشش به صورت سالانه توسط شرکت‌های بیمه اطلاع‌رسانی می‌شود.
استثنائات پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی
ریسک‌های زیر در پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی جای نمی‌گیرند:
- ترک اعتیاد
- خودکشی
- اعمال مجرمانه
- خسارت ناشی از بلایای طبیعی همانند سیل، فوران آتشفشان
- خسارات ناشی از جنگ، شورش، بلوا، اعتصاب، آشوب
- جراحی‌های زیبایی (مگر این که ناشی از حادثه‌ای طی مدت اعتبار بیمه‌نامه درمان تکمیلی باشد.)
- هزینه‌های جبران نواقص ژنتیکی یا وراثتی (مگر به تشخیص پزشک معتمد و معالج با هدف درمانی)
- هزینه اتاق خصوصی در مراکز درمانی و بیمارستان‌ها (مگر این که پزشک معالج ضرورت آن را تشخیص دهد.)
- اعمال زیبایی دندانپزشکی نظیر ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه
- زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
- لوازم و داروهای حوزه زیبایی و بهداشتی
- جراحی فک (مگر به دلیل تومور یا حادثه تحت پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی ضرورت یابد.)
- لقاح سازی و هم چنین عقیم سازی (مگر به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی باشد).
- اسلیو معده، لیپوماتیک، ابدوماتیک و اقدامات لاغری (مگر بیمارانی که شاخص توده بدنی فرد بیشتر از 40 باشد.)
- جراحی دیسک کمر
- کلیه هزینه‌های پزشکی در مراحل تحقیقاتی (چون تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین نشده است.)
- جنون و بیماری‌های روانی
- هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی
البته برخی از بیمه‌گرها با دریافت حق بیمه بیشتر، تعدادی از خسارات مذکور را در بیمه‌نامه درمان تکمیلی خود تحت پوشش قرار می‌دهند.
حق بیمه درمان تکمیلی
به غیر از تعرفه‌ها و طرح‌های گوناگون شرکت‌های بیمه‌گزار، عوامل گوناگونی در تعیین قیمت بیمه درمان تکمیلی به شرح زیر تاثیرگذارند:
1. سقف تعهدات و پوشش‌های بیمه‌ای انتخابی: هرچه پوشش‌ها و تعهدات بیمه‌ای بیشتری در طرح بیمه تکمیلی درمان انتخاب گردد، به مراتب هزینه بیمه درمان تکمیلی نیز بالاتر خواهد بود.
2. سن بیمه‌گزار: سن بیمه‌گزار در تعیین میزان حق بیمه درمان تکمیلی تاثیرگذار است. معمولا شرکت‌های بیمه‌ای دسته بندی‌های سنی گوناگون با حق بیمه‌های معین برای هر یک در نظر می‌گیرند.
3. تعداد بیمه‌گزاران: در بیمه تکمیلی گروهی، تعداد متقاضیان بیمه‌ای از تعداد معینی که فراتر رود؛ مبلغ حق بیمه درمان تکمیلی کاهش خواهد یافت
فرانشیز بیمه درمان تکمیلی
در صورتی که بیمه‌گزار از بیمه پایه استفاده نکند، بین 10 الی 30 درصد هزینه‌های درمانی جراحی، بستری شدن در بیمارستان، زایمان و .... تحت عنوان فرانشیز بر عهده خود بیمه‌گزار خواهد بود. در غیر این صورت فرانشیز معادل سهم بیمه پایه و حداقل 30% خواهد بود. البته بیمه‌گر با دریافت حق بیمه اضافی از بیمه‌گزار با عنوان پوشش فرانشیز، هزینه‌های یاد شده را تقبل می‌کند. در غیر این صورت، فرانشیز هزینه‌های درمانی، بیمارستانی، جراحی و زایمان بر عهده بیمه‌گر خواهد بود. البته حداقل فرانشیز 10 درصدی هرگز قابل بیمه شدن نیست و بیمه‌گزار الزام به پرداخت آن دارد.
دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی
مدت انتظار بیمه درمان تکمیلی، مدت زمانی است که بیمه‌گر تعهدی در قبال جبران خسارات بیمه‌گزار ندارد. این مدت زمان از هنگام عقد قرارداد شروع می‌شود. دوره انتظار در هنگام پوشش هزینه‌های زایمان بیمه تکمیلی درمان ضرورت می‌یابد. بیمه‌گزار باید بداند که دوره انتظار مربوط به پوشش بیمه انتظار 9 الی 12 ماه است. توصیه می‌شود که بیمه‌گزار قبل از بارداری حتما این نکته دوره انتظار پوشش بیمه‌ای زایمان را مدنظر قرار دهد.
پرداخت خسارت بیمه تکمیلی درمان
دو روش برای پرداخت هزینه‌های مربوط به بیمه تکمیلی درمان وجود دارد:
1. مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفی‌نامه: اگر بیمه‌گر با مراکز درمانی قرارداد عقد کرده باشد، بیمه‌گزار به نمایندگی بیمه خود مراجعه نموده و با ارائه گواهی پزشک درباره الزام استفاده از پوشش‌های خدمات پزشکی، معرفی‌نامه مربوطه را دریافت می‌کند. سپس به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه‌گر مراجعه کرده و از خدمات مدنظر تا سقف تعهد بیمه با کسر فرانشیز بهره‌مند می‌گردد.
2. دریافت هزینه از مراکز پرداخت خسارت بیمه: بیمه‌گزار به مرکز خدمات درمانی دلخواه خود مراجعه نموده و خدمات درمانی را دریافت می‌نماید. سپس، او حداکثر 5 تا 10 روز پس از دریافت خدمات درمانی جهت ارائه گواهی پزشک و فاکتور هزینه‌های درمانی به مراکز پرداخت خسارت بیمه فرصت دارد تا هزینه مربوطه را با کسر فرانشیز و تا سقف تعهد بیمه دریافت نماید.
مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی :
بیمه‌گزار برای دریافت خسارت درمان از شرکت بیمه باید مدارک زیر را ارائه بدهد:
- اصل فاکتور هزینه‌های درمانی انجام شده ممهور به مهر مرکز درمانی
- اصل نسخه پزشک متخصص دارای مهر رسمی
- مدارک موردنیاز خاص هر پوشش بیمه‌ای
استعلام و خرید بیمه درمان تکمیلی از سامانه بیمه دات کام
برای استعلام قیمت و خرید بیمه تکمیلی درمان از بیمه دات کام مراحل زیر را دنبال کنید:
1. ابتدا یکی از انواع بیمه تکمیلی را انتخاب کنید.
2. سپس اطلاعات خواسته شده مانند تاریخ تولد و بیمه پایه را در بخش مربوطه وارد نمایید.
3. سامانه آنلاین بیمه دات کام اطلاعات مربوط به شرکت‌های بیمه، شرایط، طرح‌ها و سقف تعهدات هر شرکت را به شما نمایش می‌دهد.
4. شما هم بر اساس اولویت‌ها و شرایطی که دارید، مناسب‌ترین شرکت را از میان پیشنهادهای سایت بیمه دات کام انتخاب نمائید.
5. در پایان، فقط کافی است برای خرید بیمه تکمیلی، هزینه بیمه‌نامه را بپردازید.
در نهایت، بیمه‌نامه مکمل درمان برای شما صادر می‌شود. سپس می‌توانید بیمه درمان تکمیلی خود را در هر کجای کشور به صورت رایگان دریافت کنید.
چرا بیمه دات کام را برای خرید بیمه تکمیلی انتخاب کنیم؟
سامانه آنلاین بیمه دات کام، سامانه استعلام قیمت، مقایسه و خرید آنلاین بیمه است. شما با استفاده از امکانات این کارگزاری می‌توانید، انواع بیمه‌نامه را از معتبرترین شرکت‌های بیمه استعلام بگیرید. همچنین با شرایط و طرح‌های مختلف بیمه‌گران آشنا شوید و آنها را با هم مقایسه کنید. اگر نیاز به خدمات مشاوره تخصصی دارید با شماره ۰۲۱۴۳۷۲ تماس بگیرید. کارشناس‌های بیمه دات کام در کمال بی‌طرفی و به صورت رایگان اطلاعات تخصصی بیمه را در اختیار شما می‌گذارند. پس از دریافت اطلاعات بیمه‌ای و بررسی‌های لازم می‌توانید با آسودگی خاطر، بیمه مناسب با شرایط خود را در کوتاه‌ترین زمان بخرید.
آیا بدون بیمه پایه می‌توان بیمه تکمیلی خرید؟
بله؛ تمامی افراد می‌توانند از بیمه درمان تکمیلی استفاده کنند. افرادی که بیمه‌گر پایه دارند، هزینه کمتری را به عنوان حق بیمه پرداخت خواهند کرد.
بیمه درمان تکمیلی را به چه روش‌هایی می‌توان تهیه کرد؟
امکان ثبت نام در بیمه تکمیلی به صورت انفرادی، خانوادگی و گروهی وجود دارد. بیمه تکمیلی خانوادگی بدون محدودیت تعداد نفرات قابل تهیه است اما برای بیمه تکمیلی گروهی باید مجموعه بالای 15 نفر باشد.
بیمه درمان تکمیلی چه بیماری‌هایی را پوشش می‌دهد؟
پوشش‌های بیمه تکمیلی به دو دسته‌ی اصلی و اضافی تقسیم می‌شوند. پوشش‌های اصلی این بیمه شامل جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، هزینه‌های آمبولانس و ... می‌شود. از پوشش‌های اضافی این بیمه نیز می‌توان به جبران هزینه‌های عمل‌های جراحی مربوط به سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع، هزینه‌های زایمان طبیعی و سزارین، هزینه‌های پاراکلینیکی، دندانپزشکی، خدمات آزمایشگاهی و... اشاره کرد.