بیمه تکمیلی معلم: خدمتی به همه افراد جامعه، چه معلم چه غیر معلم

بیمه تکمیلی، یکی از خدمات شرکت‌های بیمه بازرگانی برای جبران هزینه‌های درمانی است. شرکت‌ها در این رشته، طرح‌ها و پوشش‌های متنوعی ارائه می‌دهند. این بیمه‌‌ها به صورت انفرادی، خانواده و گروهی عرضه می‌شوند. بیمه تکمیلی معلم، محصولی از شرکت بیمه معلم است که به صورت گروهی به فروش می‌رسد. این بیمه بر خلاف اسمش فقط مختص فرهنگیان نیست. اگر مایلید در این باره بیشتر بدانید با ما همراه باشید.

بیمه تکمیلی چیست؟

بیمه‌های تکمیلی بیشتر به عنوان بیمه‌های سازمانی شناخته می‌شوند. شرکت‌ها، سازمان‌ها و… برای رفاه حال کارکنان خود این بیمه را به صورت گروهی از شرکت‌های بیمه خریداری می‌کنند. اصلی‌ترین دلیل خرید این بیمه‌نامه، پوشش‌های حداقلی است که توسط بیمه‌های پایه ارائه می‌شود. بیمه‌های پایه را با نام‌های بیمه تامین اجتماعی، سلامت، نیروهای مسلح و… می‌شناسیم. این بیمه پوشش‌های محدودی در زمینه هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، دندان‌پزشکی، زایمان و… دارد. هزینه‌های درمانی در صورت داشتن این بیمه، به ۳ قسمت تقسیم می‌شود. بخشی از آن را بیمه پایه، بخش دیگر را بیمه تکمیلی و در نهایت بخشی هم صاحب دفترچه می‌پردازد. سهم صاحب دفترچه تحت عنوان فرانشیز در قرارداد بیمه تکمیلی مشخص شده است.

برای کسب اطلاعات جامع و در مورد این بیمه، مقاله بیمه تکمیلی چیست را مطالعه کنید!

بیمه تکمیلی معلم

شرکت بیمه معلم، یکی از خوش سابقه‌ترین شرکت‌های بیمه با رتبه توانگری سطح ۱ در کشور است. این شرکت در رشته‌های مختلف بیمه‌ای، خدمات ارائه می‌دهد. بیمه تکمیلی  یکی از محصولات شرکت بیمه معلم  است که به صورت گروهی عرضه می‌شود. برای خرید این بیمه‌نامه سازمان یا شرکت شما باید بالای ۵۰ کارمند داشته باشد.

نکته اصلی اینکه بیمه تکمیلی معلم را نباید با بیمه تکمیلی فرهنگیان اشتباه گرفت. این مورد را در بالا هم اشاره کرده‌ایم. فرهنگیان دارای بیمه تکمیلی دیگری به نام بیمه تکمیلی فرهنگیان هستند که تاکنون فرازونشیب‌های زیادی در صورت فعال بودن یا نبودن سپری کرده است.  البته شرکت معلم دارای انواع دیگر بیمه مانند بیمه آتش سوزی معلم یا آسانسور است.

پوشش‌ها و مزایای بیمه تکمیلی معلم

پوشش‌ها و خدمات قابل ارائه در بیمه تکمیلی معلم به شرح زیر است:

• پرداخت هزینه‌ها مربوط به خدمات پاراکلینیکی: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، اندوسکوپی، ام‌آرآی، اکوکاردیوگرافی و دانسیتومتری.
• جبران هزینه‌های عمل جراحی: مغز، اعصاب مرکزی و نخاع ( به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، عمل جراحی مربوط به سرطان، پیوند کلیه و مغز استخوان
• جبران هزینه‌های بیمارستانی: بستری، جراحی پوشش شیمی درمانی و رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
• ارائه خدمات آزمایشگاهی: پاتولوژی، ژنتیک، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی. نکته: این خدمات برای چک‌آپ پزشکی ارائه نمی‌شود.
• جبران هزینه‌های مربوط به: تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم.
• پرداخت هزینه عمل‌های مجاز سرپایی: شکستگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
• پوشش دندانپزشکی
• پرداخت هزینه‌های زایمان
• جبران هزینه نازایی و ناباروری (مقاله پوشش IVF را مطالعه کنید.)
• خدمات اورژانس در موارد غیر بستری، پرداخت هزینه ویزیت دارو – بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور، اگر مازاد بر سهم بیمه‌گر اول باشد.-
• جبران هزینه عینک و لنز تماسی طبی
• جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم

سقف تعهدات بیمه تکمیلی معلم

همان‌طور که اشاره شد بیمه تکمیلی معلم به صورت گروهی ارائه می‌شود. سقف تعهدات این بیمه نیز منوط به توافق بیمه‌گر و بیمه‌گزار در قرارداد بیمه تکمیلی است. بیمه‌گزار در این شرکت می‌تواند قراردادهای بدون سقف نیز تنظیم کند. این قاعده برای پوشش‌های ضروری مثل هزینه‌های دندان‌پزشکی، زایمان و خرید عینک نیز صدق می‌کند.

دوره انتظار بیمه تکمیلی معلم

بیمه‌های تکمیلی یک بازه زمانی به عنوان دوره انتظار دارند. دوره انتظار بیمه تکمیلی گروهی معمولا بر اساس تعداد نفرات و پوشش‌های مورد نظر تعیین می‌شود.

شرایط دوره انتظار بیمه درمان معلم

بیمه تکمیلی معلم شرایط زیر را برای دوره انتظار خود تعریف کرده است:

• دوره انتظار پوشش جراحی ۳ ماه و برای پوشش زایمان ۹ ماه
• دوره انتطار زایمان در گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر: صفر ماه
• مدت دوره انتظار زایمان برای گروه‌های زیر ۲۵۰ نفر: ۹ ماه
• دوره انتظار برای گروه‌های بین ۲۵۰ تا ۱۰۰۰ نفر: ۶ ماه

فرانشیز بیمه تکمیلی معلم

فرانشیز بیمه تکمیلی معلم بین ۱۰ تا ۳۰ درصد و بر اساس توافق بین بیمه‌گزار و بیمه‌گر تعیین می‌شود. در بیمه‌های گروهی معمولا اگر حق بیمه بیشتری پرداخت شود؛ فرانشیز کمتری به بیمه‌نامه تعلق می‌گیرد.

استثنائات بیمه تکمیلی معلم

موارد زیر در بیمه تکمیلی معلم به عنوان استثنائات شناخته می‌شود. در صورت بروز این موارد بیمه‌گر تعهدی در قبال بیمه‌شده ندارد. البته بسته به توافق بیمه‌گزار و بیمه‌گر می‌توان این موارد را به قرارداد بیمه اضافه کرد. استثنائات بیمه تکمیلی معلم شامل موارد زیر است:

• هزینه ناشی از عمل‌های زیبایی: اگر جراحت در اثر حادثه و طی مدت اعتبار بیمه‌نامه، اتفاق افتاده باشد تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد.
• هزینه‌های جبران نواقص ژنتیکی/ وراثتی: اگر پزشک معتمد شرکت بیمه، جنبه درمانی آن را تایید کند تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد.
• سقط جنین: اگر سقط به صورت قانونی یا به دستور پزشک معالج انجام شود تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد.
• هزینه‌های مربوط به ترک اعتیاد
• خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده
• حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
• جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی، انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذی‌صلاح.
• فعل و انفعالات هسته‌ای
• هزینه اتاق خصوصی: مگر در موارد ضروری و با تایید پزشک معالج و پزشک معتمد شرکت بیمه
• هزینه همراه بیماران بین ۷ تا ۷۰ سال: پرداخت این هزینه منوط به تایید پزشک معالج و پزشک معتمد بیمه‌گر است.
• جنون
• عمل‌های مربوط به جراحی لثه.
• لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارد: اگر پزشک معتمد شرکت بیمه تایید کند، هزینه‌ی آن تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد.
• عمل جراحی فک: اگر جراحت در اثر تومور یا وقوع حادثه باشد، جراحی لثه و فک تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد.
• هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و از کار افتادگی کلی.
• عمل‌های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم: اگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم، کمتر از ۳ دیوپتر باشد.

جبران هزینه‌های بستری در مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه معلم

در صورتی که بیمه‌شده به بستری شدن در بیمارستان نیاز پیدا کند، به دو طریق می‌تواند اقدام کند:

راه اول: یافتن مراکز طرف قرارداد از طریق سایت، مراجعه به بیمارستان مورد نظر با نامه پزشک، ارائه کارت ملی برای دریافت معرفی‌نامه و استفاده از سقف تعهدات بیمه‌نامه

راه دوم: مراجعه به شعب بیمه معلم و ارائه مدارکی چون، کارت درمان تکمیلی، دفترچه بیمه‌گر پایه بیمار، اصل دستور پزشک مبنی بر لزوم بستری در بیمارستان، دریافت معرفی‌نامه.

نکته: معرفی‌نامه تا یک هفته بعد از صدور اعتبار دارد.

جبران هزینه‌های بستری در مراکز غیر طرف قرارداد

اگر بنا به شرایط خاصی در مراکز غیر طرف قرارداد، بستری شوید؛ خودتان باید هزینه‌های را بپردازید. بعد از ترخیص و تسویه حساب نیز برای محاسبه هزینه‌های بیمارستانی به شرکت بیمه مراجعه کنید.

مدارک لازم برای جبران هزینه‌های بیمارستانی

برای دریافت هزینه‌های بستری، ارائه مدارک زیر به شرکت بیمه لازم است:

• اصل مدارک و صورت‌حساب بیمارستانی
• نظریه پزشک/ پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات
• دفترچه بیمه و مدارک شناسایی

برای دریافت اطلاعات بیشتر به سایت بیمه معلم مراجعه کنید.

نکته: خسارت پرداختی پس از انطباق با بیمه‌نامه و سقف تعهدات بیمه‌گر، معادل با مراکز هم‌درجه طرف قرارداد پرداخت می‌شود.

هزینه‌های درمان از طریق بیمه‌های پایه و تکمیلی جبران می‌شود. بیمه تکمیلی معلم یکی از بیمه‌های مکمل درمانی است که به صورت گروهی به سازمان‌ها و شرکت‌ها ارائه می‌گردد. برای خرید بیمه تکمیلی می‌توانید از طریق سایت بیمه دات کام و منو محصولات اقدام کنید. در این مقاله سعی کردیم همه‌ی پوشش‌ها، مزایا، استثنائات و نکات آن را برایتان بیان کنیم. اگر همچنان در این باره پرسشی دارید؛ برای ما کامنت بگذارید. کارشناس‌های بیمه دات کام در اسرع وقت پاسخگوی شما هستند.