• نویسنده مطلب مجله بیمه

امروزه به دلیل بالا بودن هزینه های درمانی و پزشکی تنها داشتن بیمه های اجتماعی در هنگام بیماری و بروز حادثه برای بیمه شدگان و بیماران کافی نمی باشد . هزینه های بستری و عمل جراحی در بیمارستان ها ، فشار مالی فراوانی را به افراد وارد می نماید.

بیمه تکمیلی چیست :

جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر دوم قرار می گیرد .

مقدمه :

شـورای عالـی بیمه در اجرای بند۳ ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مرکزی جمهوری اسلامـی ایران و بیمه گـری و باتوجه به پیشرفت روشهای نوین درمانی، افزایش هزینه‌های پزشکی و تقاضای روزافزون جهت افزایش پوشش و تنوع خدمات بیمه مازاد درمان به ویژه در بخش هزینه‌های درمان سرپایی، ضمن بازنگری آیین نامه‌های شماره ۴۳ و ۴۴ مصوب شورای عالی بیمه واصلاحات بعدی آن به ترتیب با عنوان «شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان» و «تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان» و به منظور دستیابی به اهداف زیر:

• افزایش خدمات تحت پوشش بیمه درمان
• تعمیم پوشش بیمه درمان به خانواده‌ها
• افزایش سقف تعهدات پوشش های درمانی آیین نامه متناسب با افزایش هزینه خدمات پزشکی
• تعیین برخی ضوابط به منظور شفاف سازی عبارات مندرج در آیین نامه های فوق و اجتناب از تفاسیر مختلف شرکتهای بیمه

تعاریف و اصطلاحات بیمه تکمیل درمان

بیمه‌گر: شرکت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصات آن در این بیمه‌نامه درج شده است و جبران هزینه‌های بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه‌های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه‌نامه به ‌عهده‌ می‌گیرد. بیمه‌گر پایه: سازمان‌هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و… که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارایه خدمات درمان پایه‌اند. بیمه گزار: شخصی است که مشخصات وی در این بیمه‌نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق‌بیمه است. گروه بیمه‌شدگان

• کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گزار که با ارایه رضایت‌نامه مبنی‌بر موافقت با پوشش بیمه‌ای به اتفاق کلیه اعضای خانواده‌شان از‌طرف بیمه گزار به‌‌عنوان بیمه‌شده معرفی شده‌اند و حداقل ۵۰‌ درصد آنان باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
  تبصره : بیمه‌گر می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه گزار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.
• ارایه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها) ‌به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشکیل شده ‌باشند، پرداخت حق‌بیمه سالیانه توسط بیمه گزار تضمین شده باشد و بیش از۵۰‌ درصد بیمه‌شدگان به‌طور هم‌زمان بیمه شوند.
• منظور از اعضای خانواده؛ شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌شدگان است.

موضوع بیمه: جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.

• حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه‌شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه‌شده گردد.
• بیماری: هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک است.

حق‌بیمه: وجهی است که بیمه گزار باید در مقابل تعهدات بیمه‌گر بپردازد. انجام تعهدات بیمه‌گر موکول به پرداخت حق‌بیمه به‌نحوی است که در شرایط خصوصی بیمه‌نامه توافق شده باشد. دوره انتظار: مدت زمانی است که در طول آن بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت ندارد. فرانشیز: سهم بیمه‌شده یا بیمه گزار از خسارت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه‌نامه تعیین می‌شود. مدت: مدت بیمه‌نامه یک‌سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در شرایط بیمه‌نامه درج می‌شود

هزینه‌های درمانی قابل پرداخت

الف- تعهدات اصلی

1. جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.
   تبصره : اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
2. هزینه همراه افراد زیر۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستان‌ها).
3. هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.

ب-تعهدات اضافی

افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مربوط‌به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان. هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.

• در صورت اخذ پوشش زایمان، ارایه پوشش هزینه‌های مربوط‌به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن وIVF حداکثرمعادل سقف تعهد زایمان و به‌صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
• مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر۲۵۰ نفر،۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر،۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.

ج- هزینه‌های پاراکلینیکی به‌این‌ترتیب قابل پوشش

جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی‌، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر ۲۰‌درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده. جبران هزینه‌های مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه برای هر بیمه‌شده. جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد۱۰‌درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده. جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف ۵‌ درصد تعهد پایه (حداقل ۵۰۰٫۰۰۰ ریال و حداکثر ۲٫۵۰۰٫۰۰۰ ریال).

جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی حداکثر تا میزان ۱۰‌درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
تبصره ۱ : چنانچه هزینه‌های دندان‌پزشکی صرفاً محدود به خدمات کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود، مشروط‌به انتخاب سقف تعهد سالیانه بیش از ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال، مشمول تخفیف در حق‌بیمه می‌شود.
تبصره ۲ : هزینه‌های دندان‌پزشکی براساس تعرفه خدمات دندان‌پزشکی‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند. جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲‌درصد تعهد پایه برای هر بیمه‌شده. جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید سمعک تا سقف ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال برای هر بیمه‌شده.

جبران هزینه‌های مربوط‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) ۴ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا مبلغ ۱۰٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال (۵٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال برای هر چشم) برای هر بیمه‌شده. جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته‌بندی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰درصد تعهدات پایه برای هر بیمه‌شده.

• فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می‌شود.
• جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
  ارایه پوشش بیمه‌ای جهت خطرات طبیعی (به‌ استثنای زلزله) مشروط‌به دریافت حق‌بیمه اضافی.
  تبصره ۱ : هزینه‌هایی که در اجرای بند ب پرداخت می‌شود، مازاد بر سقف تعهدات سالیانه است.
  تبصره ۲ : ارایه پوشش هزینه‌های درمانی به‌جز مواردی که در این آیین‌نامه ذکر شده است، مجاز نمی‌باشد؛ مگر آنکه قبلاً توافق بیمه مرکزی ج.ا.ا در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات کسب شده باشد.

مواردی که از عهده بیمه گر خارج است :

اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد. عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد. سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج. ترک اعتیاد. خودکشی و اعمال مجرمانه. حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح. فعل و انفعالات هسته‌ای. هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر. هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر. جنون. جراحی لثه. زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر. لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد. هزینه‌های مربوط‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.

ر فع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۴ دیوپتر باشد. کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

شرکت بیمه مکلف است در صدور بیمه‌نامه درمان خانواده و در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از۵۰ نفر باشد، این ضوابط را رعایت کند:

1. هریک از اعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش‌نامه سلامتی تهیه‌شده توسط بیمه‌گر را برای خود و سایر اعضای خانواده به‌‌طورکامل و خوانا تکمیل کند. در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، لازم است معاینه پزشکی با هزینه متقاضی انجام شود.
2. بیمه گزار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه کند؛ اما بیمه‌گر می‌تواند با توجه به پرسش‌نامه سلامتی یا معاینات انجام‌شده، از بیمه‌کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده خودداری کند.
3. ارایه پوشش هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نیست.
4. سقف تعهد بیمه‌گر برای هریک از اعضای گروه یا خانواده و هریک از اعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحی‌های عمومی، تخصصی و فوق‌تخصصی یکسان باشد.
5. در سال اول قرارداد، جبران هزینه‌های زایمان و هزینه درمان بیماری‌هایی که سابقه درمان قبلی دارد، استثنا شود.

فرآیند پرداخت خسارت

پرداخت هزینه های درمانی بیمه شدگان در بیمه سامان به ۳ شکل انجام می پذیرد.

۱)مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفینامه

۲) مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بدون معرفینامه

۳)مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد

بیمه شدگان گرامی بیمه سامان، برای استفاده از مزایای بیمه درمان سامان میبایست قبل از مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد  (لینک به صفحه مراکز درمانی) ، با مراجعه به دفتر مرکزی بیمه سامان در ساعات کاری (لینک به صفحه تماس با ما) و یا شعب بیمه سامان در شهرستانها (لینک به صفحه شعب و نمایندگان)،  معرفینامه جهت انجام برخی خدمات درمانی دریافت نمایند.

۱)مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفینامه

در صورتیکه مرکز درمانی طرف قرارداد با بیمه گر اولیه باشد بیمه شده فقط هزینه های خارج از تعهد بیمه سامان را پرداخت مینماید و نیازی به پرداخت فرانشیز نمیباشد مشروط بر اینکه سهم بیمه سامان از حداکثر سقف معرفینامه تجاوز ننماید.

در صورتیکه مرکز درمانی طرف قرارداد با بیمه گر اولیه نباشد بیمه شده علاوه بر فرانشیز هزینه های خارج از تعهد و مازاد سقف را پرداخت مینماید  .

در نهایت اصل سند توسط مرکز طرف قرارداد جهت پرداخت برای بیمه سامان ارسال میگردد.

۲) مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بدون معرفینامه

خسارت بر اساس تعرفه مرکز محاسبه و پرداخت شده و ما بالتفاوت تعرفه مشمول کسور میگردد.

۳)مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد

بیمه شدگانی که به صورت متفرقه به مراکز درمانی مراجعه می نمایند میتوانند مدارک پزشکی خود را حداکثر  تا ۴ ماه بعد از تاریخ درج شده در مدارک پزشکی، به واحد مدیریت منابع انسانی محل خدمت خود تحویل دهند تا مراحل پرداخت خسارت توسط مسئولین مربوطه پیگیری شود. پس از تایید مدارک و انجام مراحل اداری، هزینه های درمانی پرداخت میگردد.

یادآوری میگردد خسارت بر اساس مراکز هم طراز محاسبه و مازاد تعرفه ها مشمول کسور میگردد.

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه درمان

مدارک مورد نیاز جهت بررسی پرونده های خسارت پاراکلینیکی

* کپی جواب مبنی بر انجام اقدام پاراکلینیک یادستور پزشک معالج مربوطه
* اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) ممهور به مهر مرکز درمانی و قید تاریخ

قابل توجه بیمه گذاران محترم بیمه سامان،  اسناد پاراکلینیکی به هیچ عنوان عودت نمیگردد ؛ از ارسال اصل جواب مدارک پاراکلینیک خودداری فرمایید .

مدارک مورد نیاز جهت بررسی اسناد بستری بیمارستان خصوصی

۱- اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان
۲- اصل ریز داروها ممهوربه مهر داروخانه بیمارستان
۳- اصل قبوض رسید و رونوشت جواب رادیوگرافی، آزمایشگاه، M.R.I، سی تی اسکن، اکو، تست ورزش،سونوگرافی، ماموگرافی، مانیتورینگ،آنژیوگرافی و …
۴- گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر
۵- گواهی تعداد  جلسات فیزیوتراپی تاریخ آنها و اقدامات انجام شده در هر جلسه .
۶- در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه کپی برابر اصل چک دریافتی از سوی سازمان
۷- در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه کپی برابر اصل اسناد ازسوی سازمان

در صورت عمل جراحی (علاوه بر مدارک فوق):

۱- ارائه برگه شرح عمل جراحی
۲- اصل گواهی جراح ممهور به مهر پزشک جراح
۳- اصل گواهی بیهوشی ممهور به مهر پزشک بیهوشی
۴- اصل گواهی کمک جراح ممهور به مهر پزشک
۵- اصل ریز داروها و وسایل مصرفی اتاق عمل ممهوربه مهر داروخانه بیمارستان
۶- گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر
۷- در صورت جراحی سپتوپلاستی ارائه گرافی قبل از عمل جراحی
۸- در صورت جراحی کورتاژ ارائه سونوگرافی قبل از عمل
۹- ارائه جواب پاتولوژی جهت سایر اعمال جراحی

مدارک مورد نیاز جهت بررسی سایر هزینه ها (چنانچه جزو تعهدات بیمه نامه باشد)

عینک   :

۱-  اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) ممهور به مهر مرکز خرید عینک و قید تاریخ

۲-  برگه تعیین نمره چشم (ممهور به مهر چشم پزشک و یا اپتومتریست)

ویزیت  :

۱-  اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) ممهور به مهر پزشک معالج و قید تاریخ

دارو     :

۱-  اصل نسخه دارو ممهور به مهر داروخانه و مهر پزشک معالج

۲-  سوابق بیماری بیمه شده در موارد بیماریهای خاص

دندانپزشکی:

۱-  اصل فاکتور ممهور به مهر دندانپزشک معالج و قید تاریخ

۲-  ارائه گرافی قبل و بعد از انجام کار و یا حین انجام کار ( غیر از موارد ترمیم، جرمگیری و روکش کمتر از ۲ واحد)

 توجه:  جهت اجتناب از مفقود شدن اسناد و عدم تأخیر در استخراج سند از بایگانی؛ در صورت نقص مدارک درمانی؛ مدارک درمانی عینا” جهت تکمیل به بیمه شده عودت میگردد.

بیمه گذار متعهد است در صورت فوت هر یک از بیمه شدگان مراتب را در اولین فرصت و حداکثر ظرف مدت ۲ هفته از تاریخ فوت کتبا” به شرکت بیمه گر اعلام نماید. در غیر اینصورت بیمه گر هیچ گونه تعهدی در پرداخت خسارت نخواهد داشت.

مدارک لازم جهت پرداخت خسارت عمرگروهی:

– خلاصه رونوشت فوت.

– شناسنامه باطل شده شخص متوفی.

– جواز دفن و یا گواهی پزشکی قانونی با گزارش معاینه جسد توسط پزشکی قانونی با ذکر علت و تاریخ فوت..

– چنانچه بیمه شده به علت بیماری فوت نموده باشد گواهی پزشک معالج مبنی بر تاریخ شروع – نوع و سیر بیماری .

-فرم تعیین استفاده کننده از سرمایه بیمه یا گواهی انحصار وراثت قانونی

مدارک لازم جهت پرداخت خسارت حوادث گروهی و حوادث انفرادی:

۱)در صورت فوت ناشی از بیماری و حادثه

– کپی برابر اصل گواهی فوت

– شناسنامه باطل شده شخص متوفی.

– جواز دفن و یا گواهی پزشکی قانونی با گزارش معاینه جسد توسط پزشکی قانونی با ذکر علت و تاریخ فوت..

– مشروح کامل گزارش حادثه(در صورت فوت ناشی از حادثه) توسط مراجع ذیصلاح.

– چنانچه بیمه شده به علت بیماری فوت نموده باشد گواهی پزشک معالج مبنی بر تاریخ شروع – نوع و سیر بیماری .

– گواهی انحصار وراثت قانونی یا برگه تعیین ذیصلاح.

۲)در صورت نقصی عضو و از کار افتادگی کلی و جزئی

– گزارش شرح حادثه توسط مراجع ذیصلاح مبنی بر نحوه و علت و تاریخ وقوع حادثه .

– گزارش پزشک معالج مبنی برپایان معالجات و غیر قابل علاج بودن نقص عضو.

۳)هزینه پزشکی

– گزارش شرح حادثه توسط مراجع ذیصلاح مبنی بر نحوه و علت و تاریخ وقوع حادثه .

– پرونده کامل بیمارستانی

تعهدات بیمه تکمیل انفرادی بیمه سامان